«Ничего страшного – само пройдет»
Жительница Таллинна Татьяна одним непрекрасным днем обнаружила, что у нее в животе – твердый шарик.
«Я очень испугалась, – делится она. – У меня мама умерла от рака, когда мне было 12. И сейчас я – в ее возрасте, и у меня – двое маленьких детей… Я побежала к семейному, та посмотрела-пощупала и дала направление к хирургу. Прошло два месяца, наконец я попала к хирургу. Но после этого визита стало еще хуже, чем было…»
По ее словам, хирург пощупал этот шарик, и сказал, что это… нормально!
«Я ожидала направления на УЗИ или другие обследования, но ничего из этого не последовало. Он просто пощупал руками и сказал, что волноваться не о чем. Но я чувствую, что это – не так», – чуть не плачет Татьяна.
Она снова записалась к семейному и попросила еще одно направление – уже к другому хирургу. Но ждать – еще несколько месяцев, а она и так уже полгода находится в состоянии постоянного стресса из-за неопределенности.
«Я уже смирилась, что вместо лекарств у нас на любую болезнь врач только говорит пить обезболивающие, – вздыхает она. – Но чтобы при подозрении на опухоль хирург ограничился простой пальпацией и сказал, что все нормально, – это, конечно, новость!»
Переломный момент
К сожалению, это – не единственный случай, который вызывает удивление.
Недавно СМИ писали о ситуации, когда велосипедист Яанус Сарв, сломав ключицу в двух местах, обратился в отделение неотложной помощи Вильяндиской больницы – и спустя семь часов ожидания, так и не дождавшись врача, отправился домой. Ему пришлось принять обезболивающее и просто уйти.
«У нас находят возможность возвести пристройку к больнице стоимостью 60 млн евро, а врачей нет», – прокомментировал ситуацию Сарв в интервью газете Sakala.
Это – не единичный случай. В комментариях к постам о проблемах здравоохранения пользователи делятся историями, которые объединяет одно: найти медицинскую помощь в нашей стране – еще тот квест.
Масла в огонь подлила недавно и министр социальных дел Кармен Йоллер, которая заявила порталу Delfi, что в Эстонии самым простым и быстрым шагом стало бы предоставление триажным медсестрам в EMO (отделение неотложной помощи) права отправить пациента домой после первичного осмотра, если его состояние не требует оказания срочной медицинской помощи. И вообще, по ее словам, чтобы снизить нагрузку на EMO, в отделение неотложной помощи можно было бы принимать пациентов только по направлению семейного врача или по решению бригады скорой.
Спрос больше предложения
Согласно данным исследования Kantar Emor, подавляющее большинство пациентов в Эстонии (85%) остались довольны своим последним визитом к семейному или узкому специалисту. Однако общий уровень удовлетворенности системой здравоохранения с 2021 года неуклонно снижается. Почему так происходит?
По словам представителя Кассы здоровья Марии-Элизы Туулик, причин у этого явления – несколько, и все они тесно связаны между собой.
«Эстонская система здравоохранения испытывает сильное давление – нехватка врачей и медсестер, стареющее население, нерегулярные поступления социальных налогов и ограниченное финансирование усугубляют проблемы в условиях стремительно растущих расходов и потребности в медицинской помощи», – констатирует специалист.
Как подчеркивает Туулик, удовлетворенность пациентов напрямую зависит от доступности медицинских услуг.
«91% тех, кто считает, что медицинская помощь доступна, довольны системой в целом. А среди тех, кто считает, что помощь недоступна, – только один из пяти», – отмечает она.
По словам представителя Кассы здоровья, при нынешнем уровне финансирования система способна покрыть около 95% потребности в лечении – то есть спрос превышает предложение.
С другой стороны, на ситуацию с доступностью серьезно влияет нехватка медицинского персонала, которую, по словам Туулик, пока невозможно быстро решить.
Таким образом, даже несмотря на высокий уровень доверия к конкретным врачам и специалистам, общее недовольство системой растет – прежде всего потому, что получить помощь становится все труднее.
А где контроль?
Кто проверяет качество медицинской помощи? Формально – Касса здоровья и Департамент здоровья.
Один из методов контроля – аудиты. Марион Калью, руководитель службы качества медицинских услуг Кассы здоровья, отмечает, что в последние годы Касса здоровья проводит 1–2 клинических аудита в год.
Однако клинический аудит, по ее словам, – ресурсоемкий метод оценки качества. И с учетом ограниченных ресурсов Касса здоровья считает более эффективным анализ так называемых индикаторов качества, на основе которых проводят оценку.
«За прошедшие годы мы опубликовали индикаторы качества для ряда медицинских специальностей и заболеваний и продолжаем работу над тем, чтобы такие индикаторы можно было применять к большему числу специальностей, лечебных маршрутов и состояний», – поясняет Калью.
А Департамент здоровья ведет эстонский реестр случаев, связанных с безопасностью пациентов (POHAK). По сути, это – портал самообслуживания, куда медработники вносят данные в структурированной форме обо всех произошедших на работе инцидентах, касающихся пациентов.
Что не так?
Среди наиболее частых проблем, выявляемых при аудите, Калью называет несистематическое соблюдение клинических руководств и основанных на доказательствах рекомендаций, различия в подходах к лечению между разными учреждениями, слабое взаимодействие между разными уровнями помощи и участниками процесса.
Слабое вовлечение и информирование пациентов, а также несогласованность и задержки в диагностике – в этом же списке.
Еще одна проблема, на которую указывает Калью, – в медицинской документации фиксируют не все данные, что мешает сделать аудиторские выводы.
«Это означает, что окончательные результаты клинического аудита могут не в полной мере отражать реальное положение дел. Особенно это важно с учётом того, что аудит, как правило, проводят на основе случайной выборки историй болезни – то есть анализируют лишь ограниченное количество оказанных услуг», – поясняет специалист.
Кроме того, сами медицинские учреждения тоже проводят внутренние проверки. Но тут есть загвоздка.
«У государства нет систематизированного представления о том, какие проблемы выявляют медучреждения в ходе внутренних аудитов, – говорит Калью. – Внутренние аудиты – важная часть повышения качества в учреждении, они способствуют формированию культуры, ориентированной на улучшения. Реакция на выявленные в ходе аудитов проблемы и корректирующие действия зависят от системы управления качеством конкретного учреждения».
Что делать пациенту?
Поскольку качество лечения – понятие широкое, принимаемые меры зависят от конкретных обстоятельств, объясняют в Кассе здоровья.
«Если пациент подозревает врачебную ошибку, и она подтверждается, этим занимается представитель системы страхования пациентов, – говорит Калью. – К страхованию пациента можно обратиться, например, если необходимые обследования не были проведены вовремя, и из-за этого соответствующее лечение было оказано с задержкой».
Что касается результатов проверок или аудитов медучреждений, то, как объясняет Калью, в первую очередь на это обращают внимание самого учреждения – для устранения пробелов.
«Для оценки эффективности как одного из компонентов качества медуслуг Касса здоровья проводит выборочные проверки обоснованности лечения – сравнивает выставленные счета с медицинской документацией пациента и оценивает, действительно ли были оказаны те услуги, которые зафиксированы в счете, насколько они были обоснованными с медицинской точки зрения, – добавляет она. – Это дает гарантию, что средства, предназначенные для лечения, используют по назначению и не расходуют неправомерно».
Соответствие оказанных пациентам медицинских услуг законодательству проверяет также Департамент здоровья – в том числе оценивает, корректно ли врач задокументировал диагноз и лечение, соблюдает ли учреждение требования к системе качества, и выполняет ли медработник обязательства по конфиденциальности и защите личной информации.
Калью напоминает, что любой, кто замечает недостатки или нарушения в сфере здравоохранения, имеет право подать жалобу в Департамент здоровья.
«В каждом случае проводят проверку обстоятельств, и, если есть основания, может быть начато государственное надзорное или административное производство, – поясняет она. – Если действия медработника вызывают проблемы, Департамент здоровья может временно приостановить его право осуществлять профессиональную деятельность на срок до одного года при невыполнении предписания или до трех лет на основании решения суда. Также департамент имеет право аннулировать или приостановить лицензию медучреждения, если оно не соблюдает требования, на основе которых была выдана лицензия».
Нам еще повезло!
Пока пациенты жалуются, а эксперты пытаются найти причины проблем, министр соцдел Кармен Йоллер (Партия реформ) положительно оценивает доступность медицинской помощи в Эстонии. Об этом она заявила в конце мая в передаче Impulss на телеканале ETV.
«В Эстонии – отличная доступность медицинской помощи. Нигде в мире… Прошу прощения, например, ни в Скандинавии, ни в других сопоставимых с нами странах нельзя попросить направление и через месяц, возможно, через две недели или четыре месяца попасть к врачу-специалисту. Как правило, очереди – от полугода до года», – отметила министр.
Она также признала, что невозможно предложить врачебную помощь немедленно.
«Если хочется сразу, то это часто возможно в частной клинике», – добавила Кармен Йоллер.
Истории из жизни
Пациенты жалуются
Вот некоторые из обращений читателей по поводу медицины. Жалобы комментируют специалисты Кассы здоровья.
«У меня защемление нерва в пояснице, я не могу свободно двигаться, но семейный врач предлагает только обезболивающее. Принимаю его уже месяц, но лучше не становится». Владимир, 56 лет.
Если назначенное лечение не дает результата, об этом следует сообщить команде семейного врача. У семейного врача есть возможность проконсультироваться со специалистом через систему электронной консультации, чтобы при необходимости уточнить диагноз и план лечения.
Касса здоровья не может оценивать обоснованность врачебных решений, так как это требует знания медицинских обстоятельств и входит в компетенцию лечащего врача.
«У меня появилось большое подкожное образование, но семейный врач не дает направление к хирургу». Лилия, 60 лет.
Если семейный врач не направляет к специалисту, то такое решение принято на основании его профессиональной оценки, и, возможно, направление действительно не требуется.
Касса здоровья не может оценивать врачебные решения или медицинские показания без доступа к данным о состоянии здоровья пациента. У пациентов всегда есть право на второе мнение – например, они могут обратиться к другому врачу или в другое учреждение.
* * *
«У меня диагностирован гипотиреоз, эндокринолог рекомендует проходить контроль раз в год. Но у врача, к которому я хожу уже много лет, никогда нет свободных приемов – даже платных. Что делать?» Ангелина, 48 лет
Доступность номерков к докторам действительно может различаться в зависимости от конкретного врача и организации работы учреждения. Через цифровой регистр (дигирегистратуру) можно посмотреть свободные приемы других специалистов той же области по всей Эстонии.
Если человек предпочитает конкретного врача, но у него нет свободных номерков, можно либо подождать, либо поискать платный прием, либо рассмотреть возможность обращения к другому специалисту.
* * *
«У моего ребенка появилась непонятная сыпь, семейная медсестра посоветовала обратиться к дерматологу. Но дерматологи есть только платные (100 евро!), на бесплатный прием не попасть. Что делать?» Ольга, 40 лет
У семейного врача есть возможность воспользоваться услугой электронной консультации и запросить мнение специалиста по кожным проблемам.
Также стоит проверить через цифровой регистр, есть ли свободные бесплатные приемы дерматологов в других учреждениях или регионах.
* * *
«Моему 83-летнему отцу стало плохо дома, он потерял сознание, мы вызвали скорую. Выяснилось, что уровень кислорода в крови был снижен. В приемном покое ему дали лекарства для сердца и отправили домой. На следующий день отцу снова стало плохо, мы опять вызвали скорую – и только тогда провели обследование, выяснилось, что нужен стент. Операция сделали, но возникает вопрос: почему обследование не провели сразу?» Александр, 50 лет
Касса здоровья не может комментировать отдельные случаи или медицинские решения, поскольку это требует доступа к медицинским данным пациента и подробной информации о лечении.
В подобных ситуациях рекомендуем обратиться напрямую в медицинское учреждение, где с согласия пациента можно при необходимости разъяснить, какие решения были приняты и как проходило лечение.
Комментарий
Случаи с уплотнением под кожей и болями в животе прокомментировать сложно, слишком мало информации.
В целом так: более распространенные вещи случаются чаще, и большинство из них проходят сами по себе, поэтому первым шагом является симптоматическое лечение.
Если пациент уже адекватно попробовал его сам, тогда семейный врач может пропустить этот этап и сразу переходить к следующему.
Суть врачебного искусства заключается в том, что врач или медсестра способны поставить диагноз по определенным заболеваниям и без дополнительных анализов и обследований.
В медицине, особенно в семейной, действует принцип: наиболее частые болезни встречаются чаще всего. Этот принцип поддерживает идею о том, что не всегда необходимо делать множество исследований и анализов.
Как семейному врачу мне хотелось бы, чтобы человек уже до визита предпринял первый шаг самостоятельно – попытался сам облегчить жалобы. Сюда часто входит прием обезболивающего, снижение температуры.
Если пациент этого не сделал, семейный врач чаще всего рекомендует именно это в качестве первого шага.
У семейного врача есть преимущество – он знает своих пациентов и может довести процесс до конца. Если врач дает рекомендации принять обезболивающее, он всегда добавляет – если не поможет, приходите снова.
Средства идут на машины и бетон
Семейные врачи сталкиваются с трудностями – чего уж скрывать – в доступности обследований. В таллиннском регионе в больницах HVA (План развития больничной сети – прим.ред.) очередь на УЗИ приходится ждать месяцами, ответы по рентгену из PERH мы ждем неделями, выписки от других специалистов, особенно от психиатров, получаем через годы, а не оперативно.
Что же касается истории с велосипедистом, который сломал ключицу, – там диагноз был поставлен правильно, просто лечение не началось так быстро, как могло бы. Это тоже показывает, что средства в здравоохранении идут на машины и бетон, а не на людей, которые могли бы с ними работать.
Системные проблемы
Отсутствие единой информационной системы или ситуация, при которой эпикриз и записи о лечении не попадают в TIS (Информационная система здравоохранения – прим.ред) в тот же или на следующий рабочий день.
Недоступность обследований для семейных врачей – если доктор должен ждать два месяца УЗИ брюшной полости (не экстренного) в больнице HVA, то становится понятно, почему врач или сам пациент в какой-то момент решает обратиться в EMO ради более быстрых исследований.
Семейные врачи не особо хотят направлять пациентов в частные клиники на УЗИ или рентген – потому что там к стоимости добавляется еще и доля самофинансирования, в отличие от HVA-больниц.
Ничего не происходит, если в TIS отправляется абсолютно пустой эпикриз – то есть качество документооборота в Эстонии в среднем ужасное. У нас есть очень плохие примеры как со стороны семейных врачей, так и со стороны больниц, и особенно это выражено у врачей, говорящих не на эстонском языке. Часто вообще не документируют, нежели делают это с ошибками.
МНЕНИЕ
Каждый день наше дорогое правительство радует нас новыми откровениями. Теперь на авансцену вышла министр здравоохранения г-жа Йоллер (партия Реформ) и явила нам прекрасный пример перевоплощения из человека и профессионала в бюрократа.
Вероятно, в своей прежней ипостаси она была неплохим семейным врачом, голоса ее пациентов помогли пройти в Рийгикогу, но теперь между ней и пациентами – баррикада из excel-таблиц, бюджетов, партийных интересов и чиновничьего рвения.
По мнению министра, реформирование ЭМО «нужно начать с того, что пациент больше не будет получать лечение в отделении экстренной помощи, если его состояние не требует неотложного вмешательства».
По моему мнению, прежде чем понять, что пациенту не требуется срочная медицинская помощь, часто необходимо провести исследования разной степени сложности и получить заключение врача, иногда нескольких. Если человек приходит в ЭМО на своих ногах, это вовсе не значит, что его состояние не требует неотложного вмешательства.
В последнее время ЭМО работает с повышенной нагрузкой. Но это – не потому, что все жители Эстонии вдруг озаботились своими легкими недомоганиями и легкомысленно донимают ими врачей. Это – следствие колоссального провала в системе семейных врачей.
Теперь вы не можете даже позвонить семейному врачу. О своем недомогании можно сообщить по э-мейлу с перспективой получить ответ в течение трех дней. Записаться на прием удастся в лучшем случае недели через две. В выходные дни вообще нет шансов получить хоть какую-либо помощь.
Мне больные жалуются, что не видели своего врача ни разу на протяжении многих лет. Телефон 1220 – дело, конечно, хорошее, но явно недостаточное.
Удивила и доктор Марит Мярк, новый руководитель ЭМО PERH. Прямая цитата: «Мы ожидаем, что люди будут брать на себя большую ответственность за собственное здоровье и научатся справляться с легкими недомоганиями самостоятельно или при содействии семейного врача». Я на каждом своем приеме вижу таких «ответственных с легкими недомоганиями». Вначале они ждут приема у семейного врача, потом пытаются получить направление на обследование или к профильному специалисту, к которому попадают через полгода, а потом, после прохождения всех этих кругов ада, они слышат от меня о тяжелой стадии рака.
Необходимость реформирования эстонской медицины очевидна для всех. Но пока со стороны правительства я вижу только желание искать под фонарем (отсылка к анекдоту, где мужик искал под фонарем кошелек, потому что там светло, хотя потерял его в другом месте – прим.ред.) и решать проблемы за счет пациентов – как за счет их кошельков, так и за счет их здоровья.
В медицине – уже не кризис, который можно решать паллиативно, а настоящая катастрофа.
