Alles hiljuti suhtusid paljud ettevaatlikult mõttesse pöörduda psühhiaatri poole, täna aga määrab antidepressante sageli perearst. Koos sellise ravi levikuga tekib üha rohkem küsimusi: kas ravimitest on võimalik „sõltuvusse jääda“, mille poolest on ohtlik ravi iseseisev lõpetamine ja ega ravimitega toetamine ei muutu asenduseks abile, mis pole kättesaadav. Milliste riskidega on nende vahendite tarvitamine tegelikult seotud ja mida on vaja teada enne ravi alustamist – seda selgitas „MK-Estonia“.
Nadežda (52) pöördus psühhiaatri poole, kui mõistis, meeleolu „mul on halb“ kestab juba mitu kuud.
„Hommikust õhtuni tiirlesid peas ühed ja samad murelikud mõtted. Oli tunne, nagu oleks betoonplaadi alla jäänud ja jõudu välja rabeleda ei ole,“ meenutab ta.
Psühhiaatril oli ettepanek alustada antidepressantide võtmist. Naine oli nõus, ehkki kartis, et alguses läheb hullemaks või et ravim ei aita.
Kergendus tuli tema sõnul peaaegu kohe.
„Ärevus oleks nagu välja lülitatud. Mul on ükskõik, kas see oli ravimi toime või platsaeboefekt. Peamine – mul hakkas kergem elada,“ naeratab ta.
Peaaegu kaks korda
Tervisekassa andmetel kasutas 2015. aastal antidepressante 70 807 inimest – keskmiselt 6,4 pakendit inimese kohta aastas. Möödunud aastal oli kasutajaid juba 122 653, ning ühe inimese kohta tuli keskmiselt 9,2 pakendit aastas.
Nende ravimite tarvitamine on kümne aastaga kasvanud – meestel 80% ja naistel 70%.
Kas nende arvude põhjal saab otsustada, et Eesti elanike vaimne tervis on märgatavalt halvenenud?
„Antidepressantide tarvitamise kasv ei tähenda tingimata, et Eesti elanikud põevad poolteist korda sagedamini depressiooni,“ leiab professor Eduard Maron, psühhiaater ja kliiniku DocuMental asutaja. „Ühelt poolt on inimesed hakanud sagedamini abi otsima, suhtumine ravisse muutub järk-järgult vähem eelarvamuslikuks. Teisalt näitavad uuringud tõepoolest depressiivsete ja ärevussümptomite kõrget taset, eriti noorte seas. Lisaks ei määrata neid ravimeid mitte ainult depressiooni, vaid ka ärevushäirete, paanikahoogude, OKH ja mõnede teiste seisundite korral. Seetõttu viitab kasv pigem sellele, et vaimse tervise probleeme tuvastatakse varakult ja sagedamini, kuid ka abivajadus ise püsib väga kõrge.“
Kurvameelsuse tablett
Statistika kohaselt kirjutavad umbes poole kõigist antidepressantide retseptidest välja perearstid.
Eesti Perearstide Seltsi juhatuse liige Argo Lätt (Medicum Perearstikeskus) kinnitab, et vaimse tervise probleemide korral on perearst peaaegu alati esimene spetsialist, kelle poole patsient pöördub. Arst saab diagnoosida kerget või mõõdukat depressiooni ja ärevushäiret ning alustada ravi, sealhulgas antidepressantidega, kui diagnoos on selge.
Ravi jaguneb tavaliselt kaheks suunaks: mitteravimipõhine – erinevad psühhoteraapia meetodid – ja ravimipõhine.
„Psühhiaatri konsultatsioon või patsiendi üleandmine tema jälgimisele on vajalik eelkõige raskete, ravile reageerimatute või keeruliste psühhiaatriliste seisundite korral – näiteks ägedate psühhooside, bipolaarse häire, kõrge enesetapuriski puhul,“ selgitab Lätt. „Sellistel juhtudel tehakse e-konsultatsioon või on vajalik erakorraline pöördumine kõrgema taseme psühhiaatriahaigla vastuvõtuosakonda.“
Ta märgib ka diagnoosimise paranemist kui ühte tegurit, mis mõjutab ravimite kasutamise kasvu.
„Nii patsiendid, perearstid kui ka pereõed on õppinud vaimse tervise probleeme paremini ära tundma. Abi kättesaadavuse vähenemise taustal kajastatakse seda teemat meedias laialdaselt. Vaimse tervise probleemide senine stigmatiseerimine on vähenenud – inimesed otsustavad üha sagedamini abi otsida,“ rõhutab Lätt.
Ta lisab: antidepressante ei võta ainult uued patsiendid – paljud vajavad retsidiivide ennetamiseks pikaajalist toetavat ravi. Antidepressantide standardne ravikuur kestab tavaliselt vähemalt 6–12 kuud pärast sümptomite kadumist.
„Teatud juhtudel – näiteks korduvate haiguse episoodide või pikaajalise ärevuse korral – on aastatepikkune ravi meditsiiniliselt põhjendatud. Perearsti ülesanne on ravi regulaarselt, näiteks kord aastas, üle vaadata, vajadusel määrata uuringud ja analüüsid, sealhulgas EKG, ning hinnata edasiste tegevuste vajadust,“ ütleb Lätt.
Selle taustal, et märkimisväärse osa retseptidest kirjutavad välja perearstid, tekib küsimus, kuivõrd muutub selline tee patsiendile peamiseks?
„Mõõduka ja raske depressiooni korral on antidepressandid hästi uuritud ja tõhus ravimeetod, kuid kergemate seisundite puhul ei ole tabletid kaugeleki kõigile vajalikud. Probleem on mujal: retsepti saamine perearstilt on sageli lihtsam ja kiirem kui psühhiaatri juurde pääsemine või regulaarne psühhoterapeudi külastamine,“ märgib Eduard Maron. „Seetõttu saab ravimist vahel mitte niivõrd ainuõige, kuivõrd kõige kättesaadavam abivariant. Ideaalis peaks arst hindama seisundi raskust ja otsustama koos patsiendiga, mis on parem: jälgimine ja psühholoogiline tugi, antidepressant või nende meetodite kombinatsioon.“
Argo Läti sõnul tähendab üldine psühhoterapeutide puudus riigis seda, et ravimite määramine jääb sageli „kõige kiiremaks viisiks patsiendi kannatuste leevendamiseks“.
„Kahjuks on see, et ravimeid on lihtsam saada kui psühhoteraapiat, tõepoolest süsteemne probleem,“ tunnistab perearst. „Nagu teada, annab kompleksse ravi puhul parima tulemuse sageli just ravimite ja psühhoteraapia kombinatsioon.“
Arst või pill?
Antidepressante ja psühhoteraapiat tajuakse sageli kohustusliku paarina, kuid praktikas siin universaalset skeemi ei ole.
„Reegel „antidepressanti võib võtta ainult koos psühhoteraapiaga“ on müüt,“ selgitab Eduard Maron. „Mõnedele inimestele piisab tõepoolest õigesti valitud ravimist, eriti kui haigus allub hästi ravile ja inimesel on juba olnud sellise ravi edukas kogemus. Kuid raskema või korduva depressiooni puhul annab ravimi ja psühhoteraapia kombinatsioon sageli parema tulemuse.“
Seejuures rõhutab ta: „Psühhoteraapia on eriti kasulik siis, kui seisund on seotud pideva stressi, traumaatilise kogemuse, suhteprobleemide, kroonilise ärevuse või keeruliste olukordade vältimise harjumusega. Tablett võib vähendada sümptomeid, psühhoteraapia aga aitab mõista probleemi alal hoidvaid tegureid ja õppida sellega tulevikus paremini toime tulema.“
Psühholoog Mihhail Beljajevi, kliiniku Cerveau juhi sõnul tuleb iga juhtumit vaadelda eraldi. Näiteks kerge depressiooni puhul on tõepoolest näidustatud psühhoteraapia.
„Kuid juhtub, et inimene töötab psühholoogiga väga kaua, tulemust aga ei ole just seetõttu, et probleem on seotud teatud neurokeemiliste protsessidega,“ märgib ta.
Kõik sõltub sellest, kui äge on inimese seisund.
„Depressioon ei ole lihtsalt halb tuju,“ selgitab Beljajev. „Sellel on palju erinevaid sümptomeid: tähelepanuvõime langus, enesetapumõtted, püüdlus enesevigastamisele. Kolm peamist sümptomit on energiapuudus, ebastabiilne meeleolu ja anhedoonia, kui inimene lakkab elust rõõmu tundmast.“
Seejuures märgib ta, et inimesed on tõepoolest hakanud oma vaimse tervise probleeme paremini mõistma, ning näidustuste olemasolul võib vastavad ravimid määrata ka perearst, kui jutt on ravi algusetapist.
„Kuid kui hakata uurima, kust probleem alguse sai – vahel võib põhjuseks olla ümbritsev keskkond, inimese teatud veendumused, harjumused. Ja siin ongi vaja psühholoogi, kellega saab põhjustes selgusele jõuda ja diagnostikat teha,“ ütleb Beljajev.
Tema sõnul on teraapial ka ennetav funktsioon: kui inimene mõistab oma päästikuid ja reaktsioone, saab ta tulevikus mõningaid probleeme ära hoida.
„Psühhoteraapia annab inimesele teatud tööriistad ja omamoodi kaitse tulevikuks – tingimusel, et ta saadud soovitusi ja tehnikaid kasutab,“ selgitab psühholoog. „Näiteks ATH – aktiivsus- ja tähelepanuhäire. Vahel on inimesed väga hästi kompenseeritud, elus on neil kõik korras, kuid seejuures tekib perioodiliselt prokrastinatsioon, aga ka tähelepanu koondamise probleemid. Seda võidakse pidada depressiooni avaldumiseks: inimesel ei jätku energiat, tuju ei ole. Seetõttu oleks hea kõigepealt selgeks teha, milles on sellise seisundi algpõhjus.“
Ta pöörab tähelepanu veel ühele aspektile: depressiooni õigeaegne ravi võib vähendada koormust tervishoiusüsteemile.
„Mina spetsialistina märkan, et inimestel on väga palju kaebusi füüsilisele tervisele ehk somaatilisi avaldumisi. Näiteks inimesel kõht valutab, ta läheb gastroenteroloogi juurde, kuid arst ei leia midagi. Pärast hakkab muret tegema süda, tekib õhupuuduse tunne – inimene pöördub kardioloogi poole. See on täiesti loogiline: kõigepealt tuleb välistada orgaanilised põhjused. Kuid kui neid ei leitud, on mõttekas pöörduda vaimse tervise spetsialisti poole. Kui inimene mõistab õigel ajal, et tal võib olla depressioon, ei hakka ta võib-olla käima mitme arsti juures põhjust otsimas,“ ütleb Beljajev.
Mõnel juhul ei piisa psühholoogi sõnul ainult ravimitest: kui inimene jääb samadesse oludesse ja jätkab tegutsemist harjumuspärasel viisil, võivad tema seisundi põhjused püsida.
„Võib tuua sellise analoogia. Oletame, et mul tekivad pidevalt probleemid hammastega. Ma ei jälgi suuhügieeni, kuid kord aastas tulen hambaarsti juurde, kes tagajärjed kõrvaldab. Seejuures ma hambaid ikka ei pese. Loomulikult tekivad probleemid uuesti. Kui inimene ei muuda oma eluviisi ja käitumismustreid, vaid loodab ainult ravimile, siis tablett iseenesest ei paranda midagi,“ rõhutab psühholoog.
Hirmud ja riskid
Üks levinumaid kartusi on seotud sellega, et antidepressantidest võib „sõltuvusse jääda“ ja inimesel tekib sõltuvus.
„Kuigi inimesed on hakanud vaimse tervise küsimusi paremini mõistma, on teadlikkusest siiski puudus,“ leiab Mihhail Beljajev. „Eriti tahaksin ma, et tõuseks vanemate teadlikkus, kui jutt on laste ja teismeliste ravist. Karta tuleks pigem seda, et vajaliku ravi puudumine võib viia selleni, et inimene hakkab otsima teisi viise oma seisundiga toimetulekuks – näiteks tarvitama alkoholi või narkootikume.“
Tema hinnangul on siis, kui otsus puudutab last, eriti oluline saada usaldusväärset teavet pakutava ravi kohta, arutada arstiga selle kasulikkust ja võimalikke riske ning mitte viia olukorda hetkeni, mil laps satub juba enesetapumõtetega haiglasse.
„Mõistet „keemiline sõltuvus“ kasutame siis, kui räägime näiteks narkootilistest ainetest. Kui inimesed tajuvad ravimeid seniajani kui narkootikume, tähendab see, et meil napib selgitustööd,“ rõhutab ta.
Psühholoogi sõnul ei tee inimesed sageli vahet psühhotroopsete ainete eri klassidel. Näiteks bensodiasepiinid (diasepaam, alprasolaam (Xanax) jt – toim.) võivad erinevalt antidepressantidest regulaarse kuritarvitamise korral tõepoolest sõltuvust tekitada.
Lisaks võib ka ravimi valimine aega võtta.
„Alguses määratakse üks antidepressant, vajadusel proovitakse teist, kui esimene ei anna soovitud efekti. Tavaliselt alustatakse väikese doosiga ja vaadatakse, kuidas inimene ravimit talub,“ selgitab Beljajev.
„Üks sagedasemaid vigu on oodata tulemust mõne päeva pärast ja ravimi võtmine pooleli jätta, kui kohe kergemaks ei hakanud,“ tõdeb Eduard Maron. „Antidepressandid vajavad tavaliselt mitu nädalat, seetõttu ei tohi neid võtta „meeleolu järgi“, iseseisvalt doosi tõsta ega langetada. Veel üks levinud olukord: inimesel hakkas hea – ja ta otsustab, et ravimit pole enam vaja, ehkki pärast paranemist jätkatakse ravi tavaliselt veel vähemalt kuus kuud, vahel aga märksa kauem.“
Ta hoiatab: „Võtmise järsk lõpetamine on samuti ebasoovitav: võivad tekkida peapööritus, ärevus, uneprobleemid, iiveldus ja teised ebameeldivad sümptomid. Ja kui tekivad kõrvaltoimed, on parem neid mitte kannatada, vaid konsulteerida spetsialistiga – sageli saab doosi muuta või valida teise ravimi.“
Antidepressandi määramine on alles ravi algus: edasi on oluline jälgida patsiendi seisundit ja vajadusel ravi korrigeerida.
„Olukord „kirjutati retsept ja öeldi, et tule poole aasta pärast“ ei ole parim variant,“ rõhutab Maron. „Tavaliselt on pärast ravi algust vaja kontrolli umbes kahe nädala pärast, noortel inimestel ja suurema enesetapumõtete riskiga patsientidel aga veelgi varem. Esimestel nädalatel on oluline mõista, kuidas inimene ravimit talub, ega ärevus või unetus pole süvenenud, aga 2–4 nädala pärast saab juba hinnata ravi esimesi tulemusi. Kui paranemist ei ole, ei tähenda see alati, et ravim on halb: tuleb kontrollida doosi, võtmise regulaarsust ja diagnoosi õigsust, ning seejärel otsustada, kas ravi muuta. Pärast püsivat paranemist võetakse ravimit tavaliselt veel vähemalt pool aastat, ja selle võtmine lõpetatakse reeglina järk-järgult ning arsti kontrolli all, mitte päevapealt.“
Antidepressantide tarvitamine Eestis aastatel 2015–2025
TEADMISEKS
Antidepressandid on retseptiga väljastatavad psühhotroopsed ravimid, mida kasutatakse eelkõige depressiooni, aga ka ärevus- ja paanikahäirete, OKH, kroonilise valu ja mõnede teiste seisundite korral.
Need mõjutavad neuromediaatoreid – aineid, mille abil närvirakud signaale vahetavad. Kõige sagedamini mõjutavad ravimid serotoniini või üheaegselt serotoniini ja noradrenaliini, mis osalevad meeleolu, ärevuse ja une reguleerimises.
Seejuures ei kuulu kõik ärevuse ja unetuse ravimid antidepressantide hulka. Näiteks diasepaam ja alprasolaam (Xanax) on bensodiasepiinid ehk teine ravimirühm.
KOLM KÜSIMUST FARMATSEUDILE
Küsimustele vastab Südameapteegi keti apteegi proviisor Mariana Džaniašvili
- Mida peab apteeker kindlasti selgitama inimesele, kes saab antidepressanti esimest korda?
Apteekri ülesanne ei ole lihtsalt öelda, kuidas võtta, vaid veenduda, et inimene mõistab raviskeemi, mida oodata esimestel nädalatel ja milliseid sümptomeid ei tohi eirata. Konkreetsed soovitused sõltuvad toimeainest.
Ravimi esmakordsel ostmisel tuleb rääkida:
Kuidas võtta – täpne doos, kellaaeg, seos söögiga, mida teha vahelejäämise korral. Mitte muuta doosi iseseisvalt.
Millal oodata efekti – meeleolu paranemine ei tähenda tavaliselt kohest toimet. Kui inimene talub ravimit halvasti või paranemist ei ole, tuleb võtta ühendust arstiga, mitte seda iseseisvalt ära jätta. Mitte lõpetada järsult! Paljude antidepressantide puhul võib äkiline lõpetamine põhjustada seisundi halvenemist. Tavaliselt langetatakse doosi järk-järgult arstiga kooskõlastatud skeemi järgi.
Alkohol ja juhtimine – täpsustada koosmõju just määratud ravimi puhul. Selgitada, mida pidada normaalseks kõrvaltoimeks ja mida ohusümptomiks. See on konsultatsiooni üks olulisemaid elemente.
2. Kas on käsimüügiravimeid ja toidulisandeid, mida ei tohi või ei ole soovitav antidepressantidega kombineerida?
Lihvitud naistepuna – üks peamisi taimseid preparaate, mille kohta tuleb kindlasti küsida. Seda ei tohiks iseseisvalt antidepressantidele lisada. Lisaks on naistepuna võimeline oluliselt muutma paljude ravimite kontsentratsiooni.
Migreeniravimid, näiteks sumatriptaan ja teised triptaanid, vajavad sobivuse kontrollimist. See ei tähenda, et selline kombinatsioon on keelatud, kuid arst või apteeker peab hindama riski ja selgitama sümptomeid, mida tuleks jälgida.
Valuvaigistid: ibuprofeen, naprokseen, diklofenak, aspiriin. Kombinatsioonis mõnede antidepressantidega võivad need suurendada verejooksu riski.
Antikoagulandid ja trombotsüütide agregatsiooni inhibiitorid. Eriti oluline on teatada varfariinist, apiksabaanist, rivaroksabaanist, klopidogreedist ja sarnastest ravimitest. Siin võib kombinatsioon mõnede antidepressantidega täiendavalt suurendada verejooksu riski.
Teised antidepressandid. Ei tohi iseseisvalt kombineerida ega vahetada antidepressante.
Epilepsia, südamerütmihäirete, Parkinsoni tõve ravimid. Mõnede antidepressantide puhul on koostoimed nendega olulised.
Mitu taimset komponenti sisaldavad toidulisandid, kus koostis võib olla keeruline või ebapiisavalt uuritud.
Võimaliku vere hüübivusele avalduva mõjuga vahendid, näiteks hõlmikpuu (ginkgo biloba) ja mõned teised taimsed tooted – eriti kui neid võetakse samaaegselt antidepressantidega.
Kombineeritud „antistress“, „uneks“, „meeleolule“ ja „energeetilised“ tooted – neid ei saa automaatselt pidada ohututeks.
3. Milliste küsimustega tullakse apteekri juurde kõige sagedamini?
- „Millal see tööle hakkab?“
- „Miks mul hakkas pärast algust ärevam/halvem?“
- „Kas see on normaalne, et mul on iiveldus/ajab une peale/ei saa uinuda?“
- „Kas antidepressandid tekitavad sõltuvust?“
- „Kas võib alkoholi juua?“
- „Kas ma võin võtta ibuprofeeni või paratsetamooli peavalu vastu?“
- „Kas tohib võtta ashwagandhat, naistepuna, magneesiumi, melatoniini või muud toidulisandit?“
- „Mida teha, kui unustasin tableti võtta?“
- „Kas võib lõpetada, kui tunnen end juba paremini?“
- „Kas ravimit võib võtta õhtu asemel hommikul?“
- „Kas seda võib võtta koos minu vererõhu-/migreeni-/uneratastega?“
Kui taandada kõik viiele peamisele veale: inimnes ootab tulemust liiga vara, ehmub kõrvaltoimetest, jätab võtmise vahele, muudab iseseisvalt doosi või lõpetab ravimi võtmise, ei teata teistest ravimitest ega toidulisanditest. Juhtivalt just neid „valupunkte“ on eriti kasulik katta esimese ja järgnevate konsultatsioonide käigus.
OLULINE!
Farmatseut Mariana Džaniašvili nõuanded
Sagedased kõrvaltoimed:
Sõltuvalt ravimist on võimalikud iiveldus, kõhulahtisus või -kinnisus, kuivus suus, peavalu, peapööritus, higistamine, unisus või vastupidi, unetus, ärevus/erutus ja seksuaalne düsfunktsioon. Mõnede ravimite võtmisel on võimalikud söögiisu ja kaalu muutused.
Paljud kõrvaltoimed nõrgenevad organismi kohanemise käigus. Sümptomid, millele tuleb pöörata erilist tähelepanu:
- Enesetapumõtted või vaimse seisundi järsk halvenemine. See on eriti oluline ravi esimestel nädalatel/kuudel ja pärast doosi muutmist. Tähelepanu tuleb pöörata mitte ainult otsestele sõnadele enesetapu kohta, vaid ka ärevuse järsule süvenemisele, paanikahoogudele, erutusele, ärrituvusele, agressiivsusele, unetusele või ebatavalistele käitumismuutustele. Eriti puudutab see lapsi, teismelisi ja noori täiskasvanuid. Kui inimene kavatseb endale kahju tekitada, tal on konkreetne plaan või ta on juba teinud katse – on vajalik viivitamatu meditsiiniline abi, ei tohi oodata järgmist arsti vastuvõttu.
- Serotoniinisündroom. Selle tunnused: tugev erutus või segasusseisund, väljendunud higistamine, temperatuuri tõus, värin, lihastõmblused, kiirenenud südametöö, kõhulahtisus, vahel oksendamine. Risk suureneb mitme serotoniinergilise ravimi kombineerimisel. Serotoniinisündroomi kahtluse korral tuleb kiiresti pöörduda arsti poole.
- Maania või hüpomaania. Eriti oluline on küsida bipolaarse häire anamneesi kohta. Ettevaatlikuks teevad ebatavaliselt ülev või ärritunud meeleolu, järsult vähenenud unevajadus, ebatavaline energiasüst, kiirenenud kõne, ülemäärane aktiivsus või impulsiivne/riskantne käitumine. Sellised sümptomid nõuavad kiiret pöördumist arsti poole.
- Ebatavaline verejooks või krambid. Mõned antidepressandid võivad suurendada verejooksude riski, eriti kombinatsioonis teatud ravimitega; krambid kuuluvad samuti haruldaste, kuid tõsiste reaktsioonide hulka.
