Пенсионерке врач выписал антибиотик. Она несколько дней принимала лекарство, но в какой-то момент ее самочувствие резко ухудшилось. Впоследствии выяснилось, что аптекарь продал ей препарат с дозировкой, в два раза превышающей назначенную. Как такое могло произойти, кто должен заметить несоответствие и что делать пациенту, который подозревает ошибку при выдаче лекарства, выясняла «МК-Эстония».
В редакцию «МК-Эстонии» обратилась пенсионерка Галина Павловна и рассказала о неприятной истории, которая произошла с ней после обычной, казалось бы, простуды.
«В середине августа я заболела, – начинает свой рассказ дама. – Сначала появился насморк, затем заболело горло, начался кашель. Высокой температуры не было, поэтому первое время я лечилась привычными средствами: полоскала горло, принимала таблетки, заваривала травы. Однако лучше не становилось. Тогда я позвонила своему семейному врачу. Мне выписали антибиотик и сказали принимать по одной таблетке утром и вечером. Еще предупредили, что во рту может появиться горечь – чтобы я этого не пугалась».
Речь шла об антибиотике Klacid. Первые дни женщина принимала его по указанной схеме. Однако на четвертый день самочувствие заметно ухудшилось.
«Горечь во рту стала очень сильной и уже не проходила. Заболел живот, появилась изжога, во рту чувствовалась кислота. В груди появилось жжение. Также было такое ощущение, будто я обгорела на солнце. Меня бросало то в холод, то в жар, температура была 37,3», – вспоминает пенсионерка.
Поскольку ухудшение пришлось на выходные, Галина Павловна дважды обратилась за советом на консультационную линию 1220. По ее словам, она подробно рассказала, что принимает антибиотик и после начала лечения почувствовала себя плохо.
«Мне сказали, что антибиотик отменять нельзя: раз врач назначил, нужно продолжать принимать. Но мне становилось все хуже. Я поговорила с дочкой, и мы решили, что больше я эти таблетки пить не буду», – говорит женщина.
В понедельник Галина Павловна отправилась к своему семейному врачу Марьям Ларионовой, взяв с собой упаковку лекарства. И именно тогда, по словам пенсионерки, обнаружилось неожиданное расхождение.
«Врач посмотрела в компьютер, потом на упаковку и сказала, что выписала мне 250 мг. А у меня были таблетки по 500 мг. Я принимала их утром и вечером, как мне и сказали. Я, конечно, была в шоке», – рассказывает Галина Павловна.
Препарат женщина получила в аптеке Benu. Самостоятельно сверить упаковку с электронным рецептом она не могла: медицинскими интернет-сервисами пенсионерка не пользуется и потому, получая рецептурное лекарство, фактически вынуждена доверять специалистам.
«Я ведь не знаю, что там врач написала в компьютере. Прихожу в аптеку, мне дают лекарство – я его и беру. Я же доверяю и врачу, и аптекарю. Как мне самой понять, что что-то не так?» – недоумевает Галина Павловна.
Теперь пенсионерка хочет понять, как вообще могла возникнуть такая ситуация и кто несет ответственность, если пациент получает препарат, который не соответствует выписанному рецепту. Ведь в ее случае прием лекарства закончился плохим самочувствием и решением самостоятельно прекратить курс. Но подобная ошибка, если она действительно произошла, в другой ситуации может иметь куда более серьезные последствия.
Что скрывают миллиграммы?
На первый взгляд все кажется очевидным: врач, по словам Галины Павловны, назначила препарат 250 мг, а в аптеке женщина получила таблетки по 500 мг. Значит ли это, что пациентка действительно принимала двойную дозу?
Провизор аптеки сети Südame-apteek Мариана Джаниашвили объясняет: одной лишь разницы в цифрах для такого вывода недостаточно.
«Нужно знать, что именно означает назначение 250 мг: разовая это доза или суточная, сколько раз в день препарат следует принимать и какая лекарственная форма назначена. В одной таблетке 500 мг действительно в два раза больше действующего вещества, чем в таблетке 250 мг. Но это еще не доказывает, что пациент получает вдвое большую дозу за сутки», – отмечает провизор.
По словам Джаниашвили, например, обычный кларитромицин по 250 мг дважды в день дает в сумме 500 мг действующего вещества в сутки. Klacid SR 500 мг обычно принимают один раз в день – и суточное количество получается тем же. Однако SR – это препарат с модифицированным, или пролонгированным, высвобождением: действующее вещество высвобождается иначе, чем из обычной таблетки. Поэтому автоматически приравнивать эти лекарственные формы друг к другу нельзя.
В случае Галины Павловны принципиально важна схема приема. Женщина отметила, что она принимала Klacid SR 500 мг дважды в день, таким образом за сутки она получала 1000 мг кларитромицина. Если же врач действительно назначила 250 мг дважды в день, первоначальная схема предусматривала 500 мг в сутки.
«При этом 1000 мг кларитромицина в сутки сами по себе еще не означают токсического поражения: такая суточная доза применяется в некоторых схемах лечения. Однако если конкретному пациенту было назначено 500 мг в сутки, а он принимал 1000 мг, такое расхождение нельзя считать несущественным. Возможные последствия зависят в числе прочего от возраста, функции почек и печени, других принимаемых лекарств, продолжительности приема и индивидуальной переносимости», – подчеркивает Мариана Джаниашвили.
Поэтому окончательно оценить ситуацию можно только после сопоставления назначения врача с тем, что фактически получила пациентка.
Можно ли заменить?
Следующий вопрос – мог ли фармацевт вообще выдать пациентке препарат другой силы или лекарственной формы, чем указано в рецепте?
Руководитель инспекционного бюро Департамента лекарств Катрин Кыйв объясняет, что возможность замены существует, но далеко не во всех случаях.
«Как правило, фармацевт не имеет права выдавать препарат с другим содержанием действующего вещества или в другой лекарственной форме, чем указано в рецепте. Замена разрешена только в соответствии с установленными принципами и в том случае, если она не влияет на результат лечения. Например, вместо одной таблетки 40 мг можно выдать две таблетки по 20 мг, если результат лечения остается точно таким же», – говорит Кыйв.
Если же изменение способно повлиять на результат лечения, решение должен принимать врач. Он может выписать новый рецепт либо согласовать замену с фармацевтом, после чего соответствующее изменение вносят в Центр рецептов.
В случае Галины Павловны ключевым остается вопрос, что именно было указано в ее электронном рецепте.
«Если там был указан кларитромицин 250 мг в обычной лекарственной форме, а пациенту выдали Klacid SR 500 мг без законного или медицинского основания для такой замены, это может быть отпуском препарата неправильной силы и/или неправильной лекарственной формы, то есть ошибкой при отпуске лекарства», – отмечает Кыйв.
При отпуске рецептурного препарата фармацевт должен сверить с рецептом название или действующее вещество, силу и лекарственную форму препарата, количество, указания по применению и срок действия рецепта. Если речь идет о замене, специалисту необходимо отдельно оценить, допустима ли она.
Но здесь возникает другой вопрос: если все эти сведения содержатся в электронном рецепте, почему система не останавливает фармацевта при возможном несоответствии?
«Аптечные информационные системы проверяют технические параметры, например – наличие и действительность рецепта, ограничения по количеству. Однако они не заменяют профессиональную оценку фармацевта. У разных программ – разные проверки и предупреждения, поэтому выявление несоответствия во многом зависит от внимательности и профессиональных знаний фармацевта», – объясняет Кыйв.
Жесткого запрета на выдачу любого отличающегося препарата в системе нет, и это не случайно. В некоторых ситуациях замена действительно допустима или необходима, поэтому предусмотреть автоматическую блокировку для всех возможных случаев невозможно. По этой же причине окончательная проверка остается не только за компьютером, но и за специалистом, который отпускает лекарство.
Кто ответит?
Если пациент уже начал принимать неправильно выданный препарат и после этого у него появились проблемы со здоровьем, первым делом, по словам Катрин Кыйв, необходимо как можно скорее связаться с врачом, который назначил лечение.
Врач должен оценить состояние пациента, определить дальнейшую схему лечения и при необходимости учесть возможные побочные эффекты или взаимодействие с другими препаратами. А вот вопрос ответственности зависит от того, на каком этапе произошла ошибка.
«Если речь идет об ошибке при отпуске лекарства, ответственность в первую очередь лежит на аптеке и фармацевте, который выдал препарат. Если ошибка была допущена при назначении лекарства, ответственность лежит на медицинском работнике, выписавшем рецепт. Возможны и ситуации, когда свою роль сыграли несколько обстоятельств», – объясняет Кыйв.
Если выясняется, что в аптеке выдали не тот препарат, ошиблись с дозировкой или лекарственной формой, либо дали неверные инструкции по применению, причем пациент уже успел им воспользоваться, Департамент лекарств рассматривает это как существенную ошибку, связанную с безопасностью применения препаратов.
«О таких случаях обязательно следует нам сообщать. Если врач установит, что выданный препарат не подходит для продолжения лечения, аптека обязана выкупить обратно неправильно отпущенное лекарство», – говорит Кыйв.
Одним возвратом упаковки дело при этом может не ограничиться. После подобного случая аптеке может потребоваться изменить организацию работы или систему проверки качества, провести дополнительное обучение сотрудников. В Департаменте лекарств, в свою очередь, оценят обстоятельства и решат, имеются ли основания для производства по делу о проступке.
Такие случаи, судя по данным ведомства, фиксируют нечасто. В последние годы выявленные нарушения чаще касались отпуска просроченных препаратов: в 2024 году было два таких случая, в 2025-м – три, а в 2026-м – один. Еще в 2026 году был зафиксирован случай выдачи лекарства, которое ранее отозвали из-за проблем с качеством. Во всех этих случаях в отношении отпустивших препараты фармацевтов было начато производство по делу о проступке.
В этом году Департамент лекарств получил информацию еще об одном случае: фармацевт указал на упаковке рецептурного препарата неправильную схему приема.
Однако пациент заметил ошибку до того, как начал принимать лекарство, поэтому производство по делу о проступке не начинали.
Аптека может проверить
В сети аптек Benu, где Галина Павловна, по ее словам, получила Klacid SR 500 мг, подробно комментировать ситуацию не стали, сославшись на защиту данных о здоровье пациента, которые нельзя раскрывать третьим лицам. При этом в аптеке технически могут восстановить картину произошедшего.
«У нас есть право и мы обязаны проверять данные, связанные с отпуском лекарств, если необходимо установить, могла ли произойти ошибка при выдаче препарата, или обеспечить безопасность пациента. В ходе такой проверки можно установить, какой препарат был выдан по конкретному рецепту и какой сотрудник его выдал», – объясняет руководитель франчайзингового направления Benu в Tamro Eesti Райнер Казевяли.
Причем возможное отличие от рецепта аптечная информационная система не должна оставить незамеченным.
«Если концентрация выбранного препарата или его лекарственная форма отличаются от указанных в рецепте, информационная система автоматически предупреждает об этом сотрудника аптеки. Она обращает внимание на различие и требует дополнительной проверки и обоснования», – говорит Казевяли.
В некоторых случаях система все же позволяет отпустить препарат в другой дозировке или в другой упаковке. Тогда фармацевт должен убедиться, что лекарство подходит пациенту, и объяснить, как именно его принимать.
Если возникает подозрение на ошибку, в аптеке могут провести внутреннюю проверку: изучить документы, записи в системе и другие обстоятельства. Если нарушение подтвердится, в аптеке примут корректирующие и профилактические меры, чтобы подобная ситуация не повторилась.
При этом по одним лишь симптомам Галины Павловны в Benu не считают возможным судить ни о том, произошла ли ошибка при отпуске лекарства, ни о ее возможном влиянии на здоровье женщины. Подобные симптомы могут быть связаны как с известными побочными эффектами препарата, так и с другими медицинскими обстоятельствами.
Таким образом, поставить окончательную точку в истории может лишь пенсионерка. Галине Павловне необходимо запросить у своего семейного врача Марьям Ларионовой сведения о том, что именно было назначено, и какая схема приема была указана, а в Benu – попросить проверить, какой препарат фактически отпустили по этому рецепту и кто его выдал.
После этого станет возможно сопоставить назначение врача с действиями аптеки и понять, на каком этапе могло возникнуть расхождение.
КОММЕНТАРИЙ
Марьям Ларионова,
семейный врач
В связи с требованиями конфиденциальности, защитой персональных данных и обязанностью соблюдать врачебную тайну я не могу комментировать сведения о конкретном пациенте, в том числе подтверждать или опровергать факт обращения пациента, назначенное лечение, содержание электронного рецепта, дозировку препарата, результаты осмотра или обстоятельства конкретного медицинского случая без соответствующего согласия пациента либо иного предусмотренного законом основания для раскрытия такой информации.
По этой же причине я не могу подтвердить или опровергнуть информацию относительно конкретного человека или конкретного лекарственного препарата.
В общем порядке могу отметить, что при назначении и отпуске лекарственного препарата необходимо учитывать не только действующее вещество и его дозировку, но также лекарственную форму и конкретные инструкции по применению. Разные лекарственные формы одного и того же действующего вещества могут иметь различный режим дозирования и не всегда являются взаимозаменяемыми без соответствующей проверки.
Вопросы, касающиеся того, какой именно препарат и в какой дозировке был отпущен пациенту в аптеке, в первую очередь относятся к компетенции аптеки, осуществившей отпуск препарата.
КОММЕНТАРИЙ
Мерит Рахник,
доктор, руководитель поставщика услуги 1220
Если после начала приема нового рецептурного препарата самочувствие человека ухудшилось, самое важное – выяснить, являются ли симптомы опасными и может ли потребоваться срочная помощь. Необходимо уточнить характер симптомов, скорость их возникновения и изменение со временем, название препарата и действующее вещество, дозировку и способ применения, возраст и массу тела пациента, сопутствующие заболевания и другие принимаемые лекарства.
Плохое самочувствие во время приема препарата само по себе не означает, что лечение необходимо прекратить. У лекарств могут быть побочные эффекты, при которых продолжение лечения с медицинской точки зрения обоснованно. При этом временная связь между приемом препарата и появлением симптомов еще не обязательно означает причинно-следственную связь.
Сам факт того, что лекарство выписал врач, не исключает побочных эффектов, аллергической реакции, неправильной дозировки или ошибки врача при выписке рецепта.
Если пациент описывает опасные симптомы – затрудненное или свистящее дыхание, отек губ, языка или горла, сильную слабость, потерю или спутанность сознания, быстро распространяющуюся по телу сыпь – прием препарата следует немедленно прекратить и вызвать скорую помощь.
Если симптомы более легкие, например – небольшая тошнота, диарея или небольшая головная боль, мы проверяем дозировку препарата, даем рекомендации по облегчению симптомов и советуем при первой возможности обсудить с лечащим врачом продолжение или изменение лечения.
Через консультационную линию семейных врачей не следует рекомендовать менять схему лечения или прекращать прием назначенных препаратов, если ситуация не представляет потенциальной непосредственной опасности.
По итогам первых восьми месяцев 2026 года 14,6% анонимных звонков на 1220 были связаны с консультациями по поводу лекарств. Чаще всего люди спрашивают о дозировке препаратов и возможном взаимодействии с другими лекарствами.
КОММЕНТАРИЙ
Лаура-Лийза Лийвамяги,
руководитель отдела качества медицинских услуг Департамента здоровья
Описанная ситуация – инцидент, связанный с безопасностью пациента. Его регистрирует то медицинское учреждение, которое обнаружило инцидент.
Например, если информация о произошедшем поступила семейному врачу, зарегистрировать случай может семейный врач.
Для этого существует информационная система регистрации и анализа инцидентов, связанных с безопасностью пациентов, – POHAK. В ней можно указать другое медицинское учреждение или отметить, что инцидент произошел в другом месте, а также добавить подробное описание обстоятельств. Если известно, где именно произошел инцидент, через POHAK его можно направить соответствующему медицинскому учреждению для дальнейшего рассмотрения.
Для случаев, связанных с лекарствами, в POHAK предусмотрена отдельная категория. Они составляют около 5% всех зарегистрированных инцидентов. Чаще всего в этой категории выбирают вариант «введение неправильного лекарственного препарата».
Важно, что регистрируют также ситуации, когда ошибку удалось обнаружить до того, как она дошла до пациента. Такие случаи позволяют выявить слабые места системы и принять меры до того, как возникнут последствия.
При этом данные POHAK не отражают абсолютно все подобные ситуации. Обязательная система сообщения об инцидентах безопасности пациентов действует в Эстонии сравнительно недавно, кроме того, медицинские учреждения используют собственные внутренние системы регистрации.
Цель рассмотрения подобных случаев – не установить вину конкретного человека, а найти слабое место, которое необходимо устранить. Результатом могут стать изменения рабочих процессов, дополнительное обучение сотрудников, новые инструкции или развитие информационных систем.
КОММЕНТАРИЙ
Маарья-Лийза Капаун,
специалист по услугам семейной медицины Кассы здоровья
Согласно договору между Кассой здоровья и поставщиком услуги 1220, консультация должна соответствовать современному уровню медицинской науки и принципам доказательной медицины. Рекомендации должны быть благоприятны для состояния здоровья пациента и не причинять ему вреда.
Если человек обращается на линию 1220 из-за возможного побочного действия лекарства, консультант должен оценить риски, связанные с конкретным препаратом, а также соответствие дозы, если она зависит от возраста или массы тела. Это необходимо, чтобы исключить потенциально опасное для жизни или тяжелое состояние, вызванное приемом лекарства.
Рекомендация должна гарантировать, что дальнейший прием препарата не будет представлять для человека непосредственной опасности. В то же время польза лекарства для здоровья может перевешивать некоторый вред самочувствию от легких и распространенных побочных эффектов, например тошноты или диареи.
Это – профессиональная оценка медицинского работника, при которой учитывают пользу и риски препарата. Если во время консультации выявляют опасное состояние, человеку дают инструкции о дальнейших действиях либо направляют звонок для получения экстренной помощи.
