1. maist jõustuvad Eestis uued perearstide tööreeglid – tegemist on esmatasandi arstiabi reformiga, mille riik algatas eesmärgiga muuta süsteem kättesaadavamaks. Nüüd saab üheks võtmeetapiks patsiendi seisundi esmane hindamine: just sel tasandil otsustatakse, kui tõsine on olukord ja kui kiiresti inimene abi saab. Võimud lubavad, et muudatused aitavad lühendada järjekordi ja lihtsustavad arsti poole pöördumist. Ometi kaasnevad nende uuendustega ka küsimused: milliste kriteeriumite alusel hakatakse määrama abi kiireloomulisust, kes täpselt selliseid otsuseid vastu võtma hakkab ning kas uus süsteem ei vii selleni, et osa patsiente saab täisväärtusliku vastuvõtu asemel vaid formaalse kontakti? Mida need muudatused patsientide jaoks tegelikult tähendavad ja kuidas reform praktikas tööle hakkab, seda uuris MK-Estonia.
Mai alguses jõustusid Eesti perearstikeskustes ja esmatasandi tervisekeskustes ühtsed tööreeglid. Riik loodab, et see muudab arstiabi kättesaadavamaks ja kvaliteetsemaks.
Nüüd kehtestatakse abi saamiseks konkreetsed tähtajad:
- ägeda tervisehäire korral peab patsient saama abi kaheksa töötunni jooksul,
- muudel juhtudel – kuni viie tööpäeva jooksul.
Perearstikeskused peavad olema avatud vähemalt kaheksa tundi päevas, suuremad tervisekeskused aga vähemalt kümme tundi. Sealjuures laieneb ka perearsti tööülesannete maht – perearstiabi peab lisaks ravile hõlmama ka ennetust, riskipatsientide ja krooniliste haigete proaktiivset jälgimist ja sõeluuringutega seotud tegevusi.
Kuid pealtnäha selgete reeglite taga jäävad palju asjad segaseks. Patsientidel tekivad paratamatult küsimused: kuidas need reeglid täpselt praktikas toimima hakkavad? Kes otsustab, kuivõrd „äge“ on patsiendi seisund ja milliste kriteeriumite alusel seda määratakse? Kas ei või juhtuda, et just sellest esmasest hindamisest sõltub, kas inimene saab abi õigeaegselt?
Inimesed on samuti nõutud, kust on võetud just sellised tähtajad – ja kui reaalne on neist arstide puuduse tingimustes kinni pidada?
Ja lõpetuseks: kas uus süsteem ei vii selleni, et osa patsiente saab täisväärtusliku vastuvõtu asemel pelgalt konsultatsiooni?
Kes otsustab, kui kiire on?
Sotsiaalministeeriumi esmatasandi tervishoiupoliitika ekspert Tiina Unukainen selgitab, et otsuse pöördumise kiireloomulisuse kohta teeb tervishoiutöötaja. Sealjuures peetakse ägedaks tervisehäireks seisundit, mille puhul perearstiabi osutamise edasilükkamine võib põhjustada patsiendi terviseseisundi halvenemise või haiguse ägenemise.
Ta märgib, et esmase hindamise – triaaži – põhimõtted on juba kirjeldatud Eesti perearstipraksiste kvaliteedijuhise rakendusjuhises. Samas kinnitab iga teenuse osutaja lisaks asutuse siseselt täpsustavad protsessid ning juhendid.
„Esmase triaaži läbiviimise kord on kirjeldatud kvaliteedijuhises,“ ütleb Unukainen.
Rääkides sellest, mida täpselt peetakse abi osutamiseks, rõhutab ta, et see, millisel viisil patsiendile abi osutatakse sõltub ennekõike patsiendi murest, millega ta perearstiabi osutaja poole pöördus. Iga pöördumise osas tehtud esmase triaaži tulemusest sõltub abi osutamise viis ja kiirus.
„Näiteks ainult kordusretsepti pikendamiseks ei ole vajalik kontaktvastuvõtule tulemine, piisab ka nõustamisest, mis võib toimuda kas telefoni teel või digiteenindusplatvormi vahendusel,“ selgitab Unukainen.
Unukainen selgitab samuti, kuidas rakendatakse kaheksa töötunni reeglit, täpsustades, et arvestust peetakse keskuse lahtiolekuaegade raames.
„Kui patsient pöördub tervisekeskusesse kell 16:00 ja keskus on avatud iga päev 8:00–18:00-ni, peab patsient saama ägeda terviseprobleemiga esmase konsultatsiooni või vastuvõtu hiljemalt järgmisel päeval kella 14:00-ks,“ toob ekspert näite.
Kontrollist rääkides märgib ta, et kontrolli teostatakse kehtiva süsteemi raames: riiklikku järelevalvet teostab Terviseamet ning Tervisekassa jälgib oma lepingupartnerite kohustuste täitmist.
„Korduvate rikkumiste korral on võimalik rakendada ettekirjutusi ning sunniraha,“ täpsustab Unukainen.
Ta lisab, et Tervisekassa muutis perearstiabi rahastuse kulumudelit alates selle aasta algusest, võttes arvesse digiteenindusplatvormide kasutamise kulu ning tervisekeskuste nõudeid.
Patsientide skepsis
Eesti Patsientide Liidu tegevjuht Annika Oja märgib, et patsientide vaatest on perearstiabi muudatused olulised, kuid nende mõju sõltub sellest, kuidas need tegelikult rakenduvad.
Tema sõnul tahaks loota, et enamikel patsientidel on perearstide kättesaadavusega kõik korras, ning Patsientide Liidu poole pöörduvad vaid need, kellel on olnud probleeme.
Ta nendib, et patsiendid on toonud kõige rohkem välja, et perearstikeskusega kontakti saamine on keeruline – telefonile ei vastata või peab seda väga pikalt ootama, digikanalid ei tööta ootuspäraselt või võtab vastuse saamine liiga kaua aega.
Sealjuures rõhutab Oja, et perearstiabi kvaliteet ei ole kõikjal ühtlane ning kättesaadavus on väga erinev – kui osad patsiendid saavad kiiresti abi, siis teistel tuleb oodata päevi või nädalaid.
Spetsialist märgib, et patsientide seas on ettevaatlik ootus, et uus kord parandab olukorda, kuid pigem valitseb skepsis.
Ta rõhutab, et reeglite täpsustamine iseenesest ei lahenda probleeme, kui puudub piisav ressurss ja järelevalve nende täitmise üle.
„Patsientide jaoks on määrav see, kui lihtsalt ja kiirelt nad abi saavad, mitte see, kuidas on süsteem paberil kirjeldatud,“ ütleb Patsientide Liidu esindaja.
Peamise riskina nimetab Oja seda, et muudatused jäävad formaalseks ning ei paranda tegelikku kättesaadavust.
Tema sõnul nähakse ohtu ka selles, et patsiendi vastutus üha suureneb ja tal tuleb hakata rohkem navigeerima erinevate kanalite vahel (nendeks võivad olla telefonikõne, e-kiri, teade portaalis – toim.) või tõestama oma probleemi kiireloomulisust.
Patsientide õiguste kaitseks on tema sõnul vaja selgeid ja arusaadavaid reegleid, toimivat järelevalvet ning lihtsat võimalust tema õiguste rikkumise korral abi saada.
„Seetõttu on oluline, et hetkel patsiendivaenulikku patsiendikindlustuse süsteemi muudetaks ja see saaks päriselt toimima hakata. Patsient ei vaja mitte ainult kiiret kontakti, vaid ka sisulist ja adekvaatset arstiabi,“ ütleb Oja.
Süsteemi järelevalve
Tervisekassa perearstiabi teenuse spetsialist Ceilis Keermann rõhutab, et tegemist on pigem töökorralduse ajakohastamise kui suure reformiga.
Tema sõnul on muudatususte eesmärk viia perearstiabi süsteem paremasse vastavusse sellega, kuidas abi täna päriselt osutatakse.
Määruse muudatus ei loo uut eraldiseisvat kontrollisüsteemi: järelevalve toimub samade kanalite kaudu nagu seni – Tervisekassa ja Terviseameti igapäevase töö osana.
See protsess hõlmab muu hulgas patsientide pöördumisi ja kaebusi, raviarvete ja teenuse osutamise andmete analüüsi ning lepinguliste nõuete täitmise jälgimist.
Sanktsioonidest rääkides märgib Keermann, et enamikke puudujääke tuleb lahendada koostöös ja otsesuhtluse kaudu. Kui aga ilmnevad süsteemsed ja pikaajalised probleemid, on Tervisekassal võimalus kasutada lepingulisi meetmeid, milleks on leppetrahv. Terviseametil on võimalus vajadusel alustada riiklikku järelevalvet.
Eraldi juhib ta tähelepanu rahastamise küsimusele: määruse muudatus iseenesest täiendavat rahastust ei too. Samas on määruses tema sõnul üks oluline uuendus – laiendatud ülesannetega tervisekeskuse kontseptsioon, Tervisekassale võimaluse sõlmida tervisekeskustega täiendavaid kokkuleppeid näiteks kriisiolukordadeks.
„Selliste kokkulepete puhul tuleb lihtsalt kokku leppida lisakohustustes ning tagada nende rahastamine. Selle mudeli sisuline kujundamine on Tervisekassas alles töös,“ selgitab Keermann.
Eraldi selgitab ta, et peremeditsiini süsteemis ei piirdu „abi osutamine“ ainult füüsilise vastuvõtuga. Tema sõnul kuuluvad siia ka muud kontaktivormid – telefoni- või digikonsultatsioonid, mille käigus patsienti nõustatakse või viiakse läbi seisundi esmane hindamine.
Sealjuures rõhutab Keermann, et statistikas lähtutakse kehtivatest teenuse kirjeldustest ja arveldusandmetest, mis peavad kajastama tegelikult osutatud abi, mitte üksnes vormilist kontakti.
Kommenteerides nõuete formaalse täitmise riski, märgib ta, et ükski määrus ei ole kunagi lõplik, kuna tööpraktikad, tehnoloogiad ja ootused muutuvad ajas.
„Just seetõttu tulebki seadusi regulaarselt ajakohastada, et need toetaksid päriselt igapäevast tööd ega muutuks pelgalt formaalseks linnukeste täitmiseks,“ võtab Keermann kokku.
Kommentaar
Alina Terep, perearst
Varasem regulatsioon eeldas, et ägeda tervisemurega patsient pääseb arsti vastuvõtule samal päeval. Määruses ei olnud piisavalt arvestatud patsientide pöördumiste muutuvat iseloomu ega pereõdede järjest suurenevat iseseisvat rolli.
Juba COVID‑19 pandeemia ajal sai selgeks, et kõikide ägedate probleemidega patsientide vastuvõtmine arsti poolt pöördumise päeval ei ole ei realistlik ega ka alati vajalik.
COVID‑19 pandeemia muutis oluliselt perearstipraksiste töökoormust ja töökorraldust. Uueks normaalsuseks sai potentsiaalselt nakkusohtlike patsientide ruumiline ja/või ajaline eraldamine.
Näiteks on paljudes praksistes kujunenud tavapäraseks, et nakkushaiguste sümptomiteta patsiente võetakse vastu enne lõunat ning potentsiaalselt nakkusohtlikke patsiente pärast lõunat. Seega on suur osa praksistest oma töökorralduse juba ammu ümber kujundanud.
Näiteks võib patsient pöörduda külmetussümptomitega ja soovida haiguslehte, kaevates nohu ja kerge palaviku üle. Sellise patsiendi kutsumine samal päeval perearsti vastuvõtule ei ole mõistlik eelkõige patsiendi terviseseisundi seisukohast. Paljud patsiendid kergete külmetussümptomitega ei pruugi tervisealast nõuannet üldse vajada. Seetõttu oleme juba aastaid hinnanud patsientide vajadusi telefoni teel. Väga paljudes praksistes võtavad ägedate respiratoorsete infektsioonidega patsiente vastu pereõed, kes vajaduse korral konsulteerivad arstiga.
Uus määrus võimaldab sellise töökorralduse. Perearsti praksise poole pöördumisel tuleb tagada patsiendile triaaž, mille eesmärk on hinnata patsiendi seisundist lähtuvalt vajaliku abi kiirust, vajaduspõhisust ja osutamise viisi ning anda patsiendile esmast tagasisidet.
Esmast triaaži võib teha ka vastava koolituse saanud kliiniline assistent. Juhul kui pöördumine ületab tema pädevuse, on tal võimalik konsulteerida pereõe või arstiga.
Kui pöördumist hinnatakse ägedaks, peab patsiendi vastuvõtt toimuma kaheksa töötunni jooksul ning määrus võimaldab selleks nii pereõe kui ka arsti vastuvõttu.
Seega võib öelda, et uus määrus täpsustab ja selgitab perearstikeskuste igapäevast töökorraldust ning muudab patsiendi ootused oma tervisemure lahendamise osas selgemaks ja konkreetsemaks.
Minu hinnangul ei halvenda uus määrus perearstiabi kättesaadavust ega suurenda märkimisväärselt arstide, õdede või kliiniliste assistentide töökoormust.
Kuna määrus on loogiline ja kooskõlas igapäevase praktikaga, ei näe ma takistusi, miks perearstipraksised ei peaks suutma selles sätestatud nõudeid täita.
EPIKoda nõuab selgitusi puuetega inimeste arvu vähenemise kohta
Eesti Puuetega Inimeste Koda (EPIKoda) nõuab sotsiaalministeeriumilt taas selgitusi puuetega inimeste arvu vähenemise kohta, vahendab BNS.
Koja teatel on puuetega inimeste osakaal rahvastikus langenud 2019. aasta 12 protsendilt ehk 155 500 inimeselt käesoleva aasta alguseks 7,4 protsendini ehk 101 000 inimeseni. Ainuüksi mullu vähenes puudega inimeste arv 6917 võrra. Organisatsioon rõhutas, et iga numbri taga on lisaks inimesele endale sageli ka tema pere.
EPIKoda on korduvalt pöördunud sotsiaalministeeriumi ja sotsiaalkindlustusameti poole, kuid organisatsiooni sõnul ei ole vaatamata kohtumistele ja aruteludele saadud üheselt arusaadavaid vastuseid ega järgnenud konkreetseid samme.
Puuetega inimeste arvu vähenemine on koja sõnul arusaamatu, kuna samal ajal kasvab terviseprobleemidega inimeste hulk ning elanikkond vananeb. Näiteks diagnoositakse järjest enam vaimse tervise häireid ning sagenenud on elustiilihaigused.
Lisaks juhib EPIKoda tähelepanu puude raskusastme tuvastamise praktika muutumisele ning otsuste ebapiisavale põhjendamisele – seda eelkõige korduvhindamiste puhul. Vastavate juhtumite kohta esitatud pöördumiste arv ei ole nende sõnul vähenenud.
EPIKoja hinnangul on tegemist jätkuvalt kriitilise teemaga, mistõttu esitati ministeeriumile täiendav kirjalik pöördumine.
Tervisekassa hakkab hüvitama mitmeid uusi inimestele olulisi ravimeid
Aprilli alguses täienes tervisekassa hüvitatavate ravimite loetelu, kui lisandust tuli nii soodus- kui ka haiglaravimite sekka, parandades vähki ning eri silma- ja autoimmuunhaiguseid põdevate patsientide ja vaimse tervise muredega inimeste ravivõimalusi, vahendab BNS.
Uued soodus- ja haiglaravimid moodustavad tervisekassa eelarvest esimesel aastal kokku üle 1 528 000 euro.
Soodusravimite loetellu lisandus ravim Ryjunea (toimeaine atropiinsulfaat), mis on mõeldud laste lühinägevuse ehk miinussilma süvenemise aeglustamiseks.
„Lühinägevuse levimus on tänapäeva eluviisiga seotud tegurite (vähene õues viibimine, nutiseadmed) tõttu viimastel aastakümnetel mitu korda suurenenud. Seisund tekib reeglina varases koolieas ning süveneb lapse kasvamise ajal. Mida varem see algab, seda suuremaks võib nägemishäire kujuneda täiskasvanueas, mis omakorda suurendab silmahaiguste riski ka hilisemas elus. Ravim aitab pidurdada lühinägevuse edasiarenemist ja vähendada tõsisemate silmahaiguste kujunemise riski,“ selgitas tervisekassa ravimite hüvitamise teenusejuht Getter Hark.
Eestis on aastas kuni 300 patsienti, kellel on ravimist abi. Võrreldes olemasoleva, haiglaapteekides valmistatava ravimiga, on Ryjunea kasutamine inimeste jaoks mugavam. Ravimi parem kättesaadavus jaeapteekides toob kaasa mõningase lisakulu, ligikaudu 150 000 eurot aastas.
Teise olulise ravimina on alates aprillist kasutusel Jakavi (toimeaine ruksolitiniib). See on abiks siirik-peremehe-vastu haiguse ravis patsientidele, kellel varasem ravi ei ole olnud piisavalt tõhus. „Siirik-peremehe-vastu haigus võib tekkida pärast luuüdi või vereloome tüvirakkude siirdamist, kui siirdatud immuunrakud hakkavad ründama patsiendi organismi, põhjustades põletikku ja kahjustusi erinevates elundites. Ravim aitab vähendada immuunsüsteemi reaktsiooni ning parandab inimese enesetunnet,“ selgitas Hark.
Ravi vajab hinnanguliselt viis-kuus patsienti aastas.
Aprill tõi uuenduse ka aktiivsus- ja tähelepanuhäirega (ATH) patsientide ravis. Soodusravimite nimekirja lisati ravim Tentin (toimeaine deksamfetamiin), mida kasutatakse alternatiivse ravivalikuna nii lastel kui täiskasvanutel.
„ATH on neuroloogiline arenguhäire, mille puhul on lapsel raske keskenduda, püsida paigal või kontrollida oma käitumist. See võib mõjutada nii õppetööd kui ka igapäevast toimetulekut. Ravi aitab parandada lapse tähelepanuvõimet ning vähendada impulsiivsust, olles osa terviklikust ravist, kuhu kuuluvad lisaks ravimile ka vaimse tervise alane nõustamine ja tugiteenused,“ ütles Hark.
Uusi ravivõimalusi lisandus veel psoriaatrilist artriiti ja hiidrakulist arteriiti põdevatele patsientidele, samuti immunoglobuliin Hyqvia immuunpuudulikkuse asendusraviks ja ravimküünelakk seene küünhaiguse raviks.
Tervisekassa täiendas ka haiglaravimite loetelu mitme uuendusliku ravimiga, mis parandavad raskeid ja harvaesinevaid haiguseid põdevate patsientide ravivõimalusi. Lisandus uus variant neovaskulaarse ealise maakula degeneratsiooni ehk kollatähni kärbumise raviks patsientidele, kellel praegu on ravivõimalused ammendunud.
Tegemist on nägemise kadu põhjustava levinud haigusega vanemaealistel. Haiguse korral esineb patsientidel raskusi lähedale vaatamisel, nägude ära tundmisel ja auto juhtimisel.
Ravimit Vabysmo (toimeaine faritsimab) vajab hinnanguliselt 1000 patsienti aastas, seejuures kasvab patsientide arv pidevalt seoses elanikkonna vananemisega.
Haiglaravimite sekka lisandus ka ravim nägemisnärvi neuromüeliidi spektri häire raviks. Tegemist on haigusega, mille korral ründab inimese immuunsüsteem kesknärvisüsteemi ning eelkõige nägemisnärvi ja seljaaju. See võib põhjustada nägemise halvenemist, liikumisraskusi ja püsivat puuet.
Ravim on oluline nendele patsientidele, kelle senine ravi ei ole olnud piisavalt tõhus. Eestis on teadaolevalt viis patsienti, kellel aitab ravim Ultomiris, (toimeaine ravulizumab) pidurdada haiguse progresseerumist ja vähendada närvikahjustuse tekkimise riski.
Samuti lisandus haiglaravimite valikusse veel ravim Libtayo (toimeaine tsemiplimab) kaugelearenenud mitteväikerakk-kopsuvähi raviks ja ravim Eylea (toimeaine aflibertsept) enneaegsete laste võrkkestahaiguse raviks.
