Eestis pakutakse ravikindlustuse põhimõtte radikaalset muutmist: teha see kohustuslikuks kõigile riigi püsielanikele. Neile, kellel praegu ravikindlustust ei ole – näiteks regulaarse töö ja sellest tulenevalt püsivate sotsiaalmaksutulude puudumise tõttu – pakutakse selle eest iseseisvalt maksta umbes 115 eurot kuus. Kas selline süsteem aitab tagada kindlustuse kümnetele tuhandetele inimestele või muutub see osale elanikest uueks kohustuslikuks makseks, mis käib neile lihtsalt üle jõu, – selgitas „MK-Estonia“.
Praegu on Eestis ilma ravikindlustuseta kümned tuhanded inimesed. Sealjuures ei puuduta probleem ainult neid, kes ei tööta: süsteemi ukse taha jäävad perioodiliselt ka vabakutselised, loometöötajad ja ebaregulaarse sissetulekuga inimesed.
Terviseöknoomia eksperdid Triin Habicht, Andres Võrk ja Kaija Kasekamp pakuvad välja muuta süsteemi põhimõtet ennast – tagada kindlustus kõigile riigi püsielanikele sõltumata sotsiaalmaksu laekumise regulaarsusest.
Seejuures pakutakse neile, kelle eest tööandja või riik vajalikke sissemakseid ei tee, maksta kindlustuse eest ise.
Kindlustus kõigile
Algatus, millest jutt käib, ei ole veel valmis reformiprojekt. Nagu selgitab üks selle autoritest, Tartu Ülikooli majandusteaduskonna nooremlektor Andres Võrk, oli ettepanek eelkõige mõeldud elavdama valimiseelset arutelu tervishoiu rahastamise üle.
Ettepaneku sisuks on täiendada praegust süsteemi selliselt, et ravikindlustus oleks kõigil Eesti püsielanikel. Seejuures peaksid senised alused selle saamiseks säilima.
Näiteks töö kaotanud inimene saab uue koha otsimise ajaks võtta end arvele Töötukassas – sellisel juhul tema ravikindlustus säilib.
Iseseisvat sissemakset pakutakse kehtestada neile, kes ei saa ravikindlustust tagavat palka ning ei kasuta samal ajal teisi olemasolevaid aluseid selle saamiseks. Siiakategooriasse võivad sattuda ka inimesed, kelle sissetulek ei laeku töötasuna.
„Ravikindlustuseta inimene, kes elab dividendidest, peaks meie hinnangul kohustuslikus korras selle eest ise maksma,“ rõhutab Võrk.
Võimaliku orientiirina arutatakse summat umbes 115 eurot kuus. Kuid praegu ei ole tegemist tulevase sissemakse kinnitatud suurusega.
Seejuures ei peaks Võrgu arvates sissetuleku saamise vorm ise määratlema makse suurust.
„Tähtsam on siin horisontaalne õiglus – et sama maksevõimega inimesed panustaksid võrdsel määral tervishoiu rahastamisse sõltumata sissetuleku liigist,“ selgitab ta.
Eraldi küsimus on see, mis juhtub siis, kui inimene ei tasu kohustuslikku sissemakset. Algatuse autorite mõtte kohaselt ei peaks raha puudumine teda automaatselt kindlustuskaitsest ilma jätma.
„Isegi kui inimene ei tasunud ravikindlustust, peab kindlustuskaitse olema talle siiski tagatud. Lihtsalt hiljem peab ta kindlustusmakse igal juhul tasuma. Nõnda ei jää keegi ravita,“ rõhutab Võrk.
Tundmatud tuhanded
Praegu pole langetatud ühtegi otsust konkreetse mudeli, võimaliku makse suuruse või tulevaste maksjate kategooriate kohta. Variantide hulgas, mida töö käigus hinnatakse, on ettepanek ravikindlustuse individuaalse makse kohta.
„Andmetel põhinevate lahenduste väljatöötamiseks on eelkõige vaja mõista, keda ravikindlustuse kättesaadavuse probleem tegelikkuses puudutab ning millised võivad olla erinevate võimalike meetmete tagajärjed,“ ütleb Sotsiaalministeeriumi tervishoiu rahastamise poliitika ekspert Lii Pärg.
Üks peamisi tundmatuid on inimesed, kes jäävad praegu kindlustuseta. Avalikus arutelus esineb number umbes 90 000 inimest, kuid riigil puuduvad üksikasjalikud andmed igaühe kohta neist.
Tervisekassa saab hinnata probleemi ligikaudset ulatuslikkust, võrreldes kindlustatute arvu rahvaarvuga.
Praegu on ravikindlustus 93–94%-l Eesti elanikest. Kuid Tervisekassa andmebaasis puuduvad andmed, mis võimaldaksid kindlaks teha kindlustamata inimese varalise seisukorra, ettevõtlustulu või dividendide olemasolu.
„Ravikindlustusega kaetus on pidevalt muutuv näitaja. Inimene, kes on täna kindlustatud, võib homme jääda kindlustuseta ja vastupidi,“ selgitab ametkonna ravikindlustuse teenuse osakonna juhataja Eda Palm.
Ka kindlustamata inimeste rühm ise pole ühenäoline. Võrk viitab Praxise 2018. aasta uuringule, mille kohaselt olid meeste puhul kindlustuse puudumise põhjusteks eelkõige ebastabiilne hõive, töötamine „ümbrikupalga“ eest, elamine ettevõtlustuludest või soovimatus end töötuna arvele võtta.
Naistel võis paus tekkida näiteks pärast lapsehoolduspuhkuse lõppemist, kui nad ei naasnud kohe tööle.
Lisaks võib osa inimesi, kes on arvel Eesti elanikena, viibida tegelikult alaliselt väljaspool riiki. Seetõttu nõustub Võrk, et hinnang 90 000 kindlustamata inimese kohta võib olla liialdatud.
Siit tekib küsimus ka teise numbri kohta — võimalikud täiendavad laekumised Tervisekassasse. Kui eeldada, et 45 000 inimest hakkab igakuiselt maksma 115 eurot, koguneb aastas umbes 62 miljonit eurot. Tervisekassa defitsiidi taustal, mida aasta alguses hinnati umbes 105 miljonile, näib summa üsna märkimisväärne.
„Kasutasime arvutusteks poolt algsest 90 000-sest arvust — ehk 45 000 inimest —, et näidata, milline võiks olla täiendav summa,“ selgitab Võrk.
Seejuures kulub ilma ravikindlustuseta Eesti elanike raviks juba praegu hiiglaslikke summasid. 2025. aastal sai vältimatut abi umbes 31 000 ravikindlustuseta inimest. Kokku tasus Tervisekassa 52 259 nende ravit juhtumit, millest 13 725 — umbes 26% — langes erakorralise meditsiini osakondadele.
Sama hind
Üks arusaadavamaid näiteid, millega algatuse autorid selgitavad muudatuste vajalikkust, on ettevõtte omanik, kes saab tulu dividendidena ega oma seejuures ravikindlustust.
Eesti Kaubandus-Tööstuskoja peadirektor Mait Palts rõhutab: dividendid ise kui ettevõtte omaniku tulu ei ole probleem. Teistmoodi tuleb olukorda hinnata siis, kui inimene töötab aktiivselt oma ettevõttes, kuid ei maksa endale palgatöötasu, asendades selle tegelikult dividendidega.
„See tekitab küsimusi nii ausa konkurentsi kui ka ühiskonna huvide seisukohast. Nõnda saab inimene osaliselt ebaausa konkurentsieelise ettevõtjate ees, kes maksavad oma palhalt makse, ja osaleb samal ajal vähem üldise süsteemi rahastamises,“ ütleb Palts.
Kuid küsimusel on ka teine pool. Oma ettevõte ei tähenda kaugeleulatuvate järelduste kohaselt alati suurt tulu. Väikeettevõtte või mikrobiDerived olemuse tõttu on see omanikule sageli lihtsalt tema töökoht ning teenistus võib kuude lõikes märgatavalt kõikuda: täna jätkub raha palga maksmiseks, kuid järgmisel kuul võib tulu osutuda oluliselt väiksemaks või puududa üldse.
Just seetõttu peab Palts vaieldavaks lahendust, et kõik peaksid maksma 115 eurot.
„Väikese või ebaregulaarse sissetulekuga inimesele võib selline igakuine makse kujuneda oluliseks väljaminekuks, samas kui kõrge sissetulekuga inimesele on see väga väike summa,“ märgib ta.
Spetsialisti meelest oleks võimaliku mudeli otsimisel loogilisem arvestada inimese tegelikku maksevõimet ja sissetulekut pikema perioodi jooksul, mitte ainult sotsiaalmaksuga maksustatava palga olemasolu konkreetsel kuul.
„Seejuures üldises süsteemis osalemise põhimõte ise,“ leiab ta, „peaks säilima: kui inimene arvestab ravikindlustusega ja tal on võimalus oma panus anda, peab ta seda tegema.“
Kuid fikseeritud summa loob veel ühe riski. Hästi teeniva ettevõtte omaniku jaoks võib uus makse olla teoreetiliselt mitte lisakoormus, vaid vastupidi — odavam viis ravikindlustuse saamiseks.
„Kui täieliku ravikindlustuse saab kätte 115 euro eest kuus — sõltumata inimese tegelikust sissetulekust —, tekib täiesti põhjendatud küsimus: miks peaks ta maksta endale kõrgemat sotsiaalmaksuga maksustatavat töötasu, kui ravikindlustuse saab kätte oluliselt väiksema summa sissemaksmisega?“ rõhutab Palts.
Haigus ei oota
Tallinna Haigla juht doktor Arkadi Popov peab peamiseks riskiks olukorda, kus kindlustuse puudumine hakkab määrama patsiendi enda käitumist. Kartes kulutusi või omamata võimalust nende eest tasuda, võib inimene arsti juurde minekut, uuringuid või ravi edasi lükata.
Sellise viivituse tagajärjed sõltuvad haigusest. Mõned kuud ei ole kaugelgi alati kriitilised, kuid krooniliste haiguste puhul võib isegi suhteliselt lühike paus ravis olukorda märgatavalt halvendada.
„Edasilükatud diagnoosimine võib tähendada, että haigus avastatakse siis, kui ravi on juba keerulisem ja kulukam. See puudutab südame-veresoonkonna haigusi, diabeeti ja vähki ning paljusid teisi haigusi, mille puhul on olulised regulaarne jälgimine ja varajane avastamine. Haigus ei jää ootama, kuni inimese varaline seisukord paraneb,“ rõhutab Popov.
Seejuures märgib arst, et ravikindlustuse puudumine ise ei räägi veel midagi inimese varalisest seisukorrast. Kindlustamata inimeste hulgas võib tõepoolest olla täiesti kindlustatud inimesi — näiteks ettevõtjaid, kelle sissetulekust märkimisväärse osa moodustavad dividendid.
Sellistel juhtudel peab Popov inimese osalemist solidaarsussüsteemi rahastamises õigustatuks: sissetuleku saamise vorm ei tohiks võimaldada sellel, kes on võimeline maksma, jääda selle rahastamisest kõrvale.
Hoopis teisiti tuleb tema sõnul läheneda väikese sissetulekuga inimesele, kellel objektiivselt puudub võimalus teha täiendavat kindlustusmakset. Ühe reegli mehaaniline kohaldamine kõigile võib siin viia vastupidise tulemuseni.
„Kui ravikindlustus muutub inimesele võlaks, suureneb risk, et ta hakkab arsti poole pöördumist edasi lükkama. Pikas perspektiivis võib selle hind osutuda kõrgemaks nii inimese enda tervisele kui ka kogu tervishoiusüsteemile,“ ütleb Popov.
Ei taha või ei saa
Ravikindlustuse põhimõtet kõigile hindab Eesti Patsientide Liit positiivselt. Selle tegevjuht Annika Oja märgib: inimene ei tohi täisväärtuslikust tervishoiusüsteemist välja kukkuda ainult seetõttu, et tal mingil hetkel kindlustust polnud. Kuid süsteem vajab tema hinnangul ka selgeid kaitsemehhanisme.
„Tuleb konkreetselt vahet teha inimesel, kes ei taha maksta, ja inimesel, kes ei ole võimeline maksma. Kui igakuine 115-eurone makse ei ole inimesele objektiivselt jõukohane, ei tohi üleüldise ravikindlustuse hinnaks saada aastatega kasvav võlakoorem,“ ütleb Oja.
Seejuures võib probleem tekkida eeskätt juhul, kui makse tasumata jätmisel kindlustuskaitse formaalselt säilib. Isiklik arusaam sellest, et võlgnevus igakuiselt suureneb, on võimeline mõjutama inimese otsuseid.
Seetõttu on Oja meelest madala sissetulekuga inimestele ja neile, kes objektiivselt ei ole võimelised maksma, vajalikud eraldi kaitsemehhanismid.
„Tuleb rääkida mitte ainult sellest, kuidas inimene ravikindlustuse eest maksub, vaid ka sellest, mida ta selle raha eest saab,“ rõhutab ta.
Patsientide liidu juhi meelest peab Tervisekassa raha võimalikult suurel määral „järgnema patsiendile“. Kui inimesele on ette nähtud Tervisekassa tasutav tervishoiuteenus, peaks tal olema rohkem võimalusi valida, kust seda saada, sealhulgas erasektori tervishoiuasutuste hulgast.
Patsiendile on Oja sõnul olulisem mitte tervishoiuasutuse omandivorm, vaid võimalus saada kvaliteetset abi õigel ajal.
Kelle arvelt?
Võimalikul kohustuslikul maksel on veel üks tagajärg, mida Tervisekassa tulevaste laekumiste kokkulugemisel näha ei ole: osa kuludest võib lihtsalt liikuda ühest riiklikust süsteemist teise.
Tallinna abilinnapea Riina Solman hoiatab, et uue mudeli hindamisel ei saa piirduda ainult tervishoiueelarvega.
Kui pärast uue kohustusliku makse tekkimist ei jätku inimesel raha üüri, kommunaalteenuste, toitlustuse ja muude hädavajalike kulude jaoks, tuleb tal abi otsida juba sotsiaalsüsteemist. See võib tähendada pöördumist toimetulekutoetuse, eluaseme, võlanõustamise või muude sotsiaalteenuste saamiseks.
„Ei saa riigi otsusega luua uut kohustust ning alles seejärel vaadata, mida teha inimestega, kes ei ole võimelised seda täitma. Riik ei saa arvestada ainult ravikindlustuse eelarvet. Tuleb vaadata inimese varalist seisukorda tervikuna ja seda, millised kulud võivad selle tulemusel üle minna kohalikele omavalitsustele,“ ütleb Solman.
Eriti haavatavad on tema hinnangul mitte ainult toimetulekutoetuse saajad, vaid ka need, kelle sissetulekud asuvad tegelikult väga lähedal selle saamiseks kehtestatud piirile.
Eraldi riskirühm on ebaregulaarse teenistusega inimesed: vabakutselised, juhutöödega hõivatud ja need, kelle sissetulekud ning töökoormus kuude lõikes oluliselt muutuvad.
„Inimene võib formaalselt osutuda mõne euro võrra toetuse saamiseks liiga „rikkaks“, kuid pärast üüri, kommunaalteenuste, toiduainete ja muude vältimatute kulude tasumist ei pruugi tal 단순 võtta kuskilt 115 eurot. Sellisel juhul ei saa minu meelest võla lihtne tekkimine olla lahendus,“ märgib abilinnapea.
Eraldi lähenemist vajavad Solmani meelest inimesed, kelle teenistus on ebastabiilne.
Näiteks tasus vabakutseline aasta jooksul sotsiaalmaksu, kuid ebaühtlaste laekumiste tõttu üksikutel kuudel võib osutuda, et ta ei vasta kindlustuse saamise tingimustele. Sellisel juhul ei ole tema olukorra hindamine üksnes kuu-kuult mõistlik — võiks arvestada makstud sotsiaalmaksu pikema perioodi jooksul.
„Eesmärgiks peaks olema võimalikult universaalne ravikindlustus, mitte uue võglaste rühma loomine. Ravikindlustuse laiendamine on hea eesmärk, kuid selle saavutamise viis peab olema inimesele jõukohane ja õiglane,“ rõhutab Solman.
KOMMENTAAR
Janar Filippov,
Õiguskantsleri Kantselei esindaja
Põhiseaduse § 28 lõige 1 sätestab igaühe õiguse tervise kaitsele. See kohustab riiki võtma meetmeid inimeste elu ja tervise kaitsmiseks. Kuid see, milliseid meetmeid konkreetselt rakendada ja millisel viisil ravikindlustuse süsteemi rahastada, sõltub poliitilisest valikust.
Küsimust sellest, et ravikindlustuseta inimestele võimaldataks tasuta mitte ainult vältimatut, vaid ka muud arstiabi, on arutatud juba pikka aega ning seda on tõstatatud erinevates uuringutes.
Üleminek üleüldisele ravikindlustusele nõuab täiendavaid ressursse, mis tähendab ka poliitilist kokkulepet.
Praegu laieneb juurdepääs kindlustusele järk-järgult. Praegu saab seda Eestis umbes 60 erineval alusel. Lisaks tasub riik kindlustamata Eesti elanikele mõned tervishoiuteenused.
Selle aasta alguses muutusid ka vabatahtliku ravikindlustuse lepingu sõlmimise tingimused. Eesmärk on teha kindlustus kättesaadavamaks ning lepingu sõlmimine lihtsamaks ja paindlikumaks. Tervisekassa andmetel on pärast seda huvi vabatahtliku kindlustuse vastu juba kasvanud.
Millisel viisil ravikindlustuse süsteemi edasi muuta, saab lõpuks otsustada ainult Riigikogu. Erinevate variantide arutamine on vajalik, kuid kuni parlament ei ole asunud vastavate otsuste vastuvõtmisele, on õiguskantsleri sekkumine nendesse küsimustesse reeglina põhjendamatu.
KOMMENTAAR
Marika Vanaküla,
Tallinna Sotsiaaltöö Keskuse nõustamisteenuste üksuse juht
Praegu ei saa võlanõustajad praktilise kogemuse põhjal hinnata ravikindlustuse võimalike muudatuste tagajärgi: sellise süsteemiga ei ole me tegelikus töös veel kokku puutunud. Kuid kui uue finantskohustuse tekkimise hetkel ei ole inimesel vahendeid ja võimalust seda täita, võib see viia tema olukorra halvenemiseni ja võlgade tekkimiseni.
Finantsraskused ei puuduta kaugelgi ainult kõige madalama sissetulekuga inimesi. Paljud keerulisse olukorda sattunud ei kuulu kõige vaesemate hulka ega oma õigust toetustele. Kuid pärast kohustuslike kulude tasumist jääb neile liiga vähe raha uue finantskohustuse täitmiseks.
Eriti haavatavad on leibkonnad, kus töötab ainult üks inimene, üksikvanemad, pensionärid ja inimesed, kelle sissetulekust märkimisväärne osa kulub eluasemele.
Praktikas juhtub mitmel puhul nii, et üks uus kohustus sünnitab teise. Uue makse tegemiseks jättab inimene tasumata teise arve või võtab laenu. Varem või hiljem võib see viia võlgadeni.
Veelgi keerulisemaks muutub asi siis, kui kreeditore on juba mitu või asi jõuab täitemenetluseni ning võlgnevusele lisanduvad sundtäitmise kulud.
Võlanõustamise seisukohalt on parim kaitsemehhanism mitte lubada, et inimese tervise kaitsmiseks loodud meede viiks ta võlgadeni.
