Уже скоро для получения направления к ряду врачей-специалистов потребуется обязательная предварительная э-консультация. Государство рассчитывает таким образом эффективнее использовать ограниченные ресурсы здравоохранения, однако у многих возникают вопросы: не увеличится ли время ожидания, кто будет отвечать за возможные ошибки и смогут ли в новой системе сориентироваться пожилые люди? В плюсах и подводных камнях реформы разбиралась «МК-Эстония».
Правительство одобрило законопроект, который значительно расширяет использование э-консультаций при направлении пациентов к врачам-специалистам. Если сегодня этот инструмент применяют относительно редко, то в ближайшие годы он станет обязательным этапом для ряда специальностей.
В первую очередь реформа затронет психиатрию, кардиологию, неврологию, гастроэнтерологию, гематологию, эндокринологию, аллергологию, нейрохирургию и внутренние болезни.
По замыслу государства, специалист сначала будет изучать информацию о пациенте дистанционно и только после этого принимать решение, нужен ли ему очный прием. Власти рассчитывают, что такой подход позволит рациональнее использовать время врачей и сократить очереди.
Однако помимо сторонников у новой реформы уже появились и критики. Если сторонники считают, что она поможет быстрее попасть к нужному специалисту, то критики опасаются, что между пациентом и врачом появится дополнительный барьер, а ответственность за своевременную диагностику станет менее очевидной.
Не потеряться в системе
Исполнительный директор Союза пациентов Эстонии Анника Оя считает, что одним из ключевых условий успешной работы новой системы станет понятное объяснение решений, принимаемых в отношении пациента.
«Пациент должен понимать, по каким причинам было принято то или иное решение, почему на данном этапе визит к специалисту не нужен и как ему действовать в дальнейшем», – подчеркивает Оя.
Говоря о праве человека не соглашаться с выводами, сделанными по итогам э-консультации, она отмечает, что в системе обязательно должен существовать механизм пересмотра таких решений.
«Особенно, если состояние здоровья человека меняется, симптомы усиливаются или пациент чувствует, что его проблему не поняли и не уделили ей должного внимания», – говорит она.
По словам Оя, важно не только наличие такой возможности, но и то, каким образом она будет реализована на практике.
«Этот процесс должен быть простым и понятным для пациента и не должен вызывать недовольства со стороны врача или медсестры – на что, к сожалению, жалуются многие», – отмечает она.
Отдельное внимание Оя обращает на проблему, о которой Союзу рассказывают регулярно. Речь идет уже не о правилах или процедурах, а о человеческом отношении во время обращения за медицинской помощью.
«Бывает, что даже когда человеку удается попасть на прием, его встречает специалист, который относится к нему свысока, высмеивает проблему или иным образом ведет себя неприятно. В результате пациент начинает избегать системы здравоохранения и очень легко становится жертвой псевдомедицины. А его проблемы тем временем продолжают усугубляться», – констатирует она.
Говоря об укреплении доверия к реформе, Оя подчеркивает важность содержательного диалога между медицинским работником и пациентом.
«Важно, чтобы были четко разъяснены плюсы и минусы различных методов лечения, а также предоставлена возможность получить второе мнение, если это необходимо», – считает она.
Кроме того, по мнению Оя, последствия реформы необходимо отслеживать постоянно, чтобы вовремя замечать возможные проблемы и корректировать систему при необходимости.
«Следует собирать обратную связь, изучать изменения в сроках ожидания, оценивать результаты лечения и анализировать, не оказывается ли какая‑либо группа пациентов несправедливо исключенной из системы», – говорит она.
Особую обеспокоенность у представителей пациентов вызывает положение наиболее уязвимых групп населения. По словам Оя, именно они чаще всего зависят от бесперебойной и понятной работы системы здравоохранения.
«Самое главное, чтобы пациенты – будь то люди с хроническими заболеваниями, пожилые или другие уязвимые группы – не оставались один на один с системой, не теряли доступ к необходимому лечению и не утрачивали доверие к системе здравоохранения», – говорит она.
Не все так просто
Сторонники реформы уверены: обязательные э-консультации помогут быстрее направлять пациентов именно к тем специалистам, которые им действительно нужны.
По словам руководителя клиники внутренних болезней Северо-Эстонской региональной больницы Пилле Мукк, такая система фактически работает уже много лет и уже доказала свою эффективность на практике.
Мукк отмечает, что главная цель э-консультаций – обеспечить, чтобы пациент попадал к нужному специалисту в нужное время. Она подчеркивает, что разные заболевания требуют разной скорости реагирования, а существующая система, при которой пациенты самостоятельно ищут свободные записи и конкурируют друг с другом за места в очереди, – далеко не всегда справедлива.
По словам Мукк, при обычном направлении пациенты – независимо от тяжести проблемы – зачастую оказываются в одной очереди. В результате важную роль играет то, как быстро человек сумел дозвониться до регистратуры или насколько хорошо он ориентируется в цифровых сервисах.
«Всегда есть проблемы, при которых связаться со специалистом нужно в течение нескольких дней, но есть и профилактические осмотры, которые могут подождать несколько недель», – отмечает она.
Мукк добавляет, что предварительное изучение информации позволяет специалисту заранее ознакомиться с историей болезни и подготовиться к приему. Кроме того, часть необходимых обследований можно провести еще до визита пациента, благодаря чему иногда удается избежать дополнительного посещения врача.
По ее словам, если специалисту не хватает информации для принятия решения, он может запросить дополнительные данные у направившего врача.
Однако далеко не все врачи разделяют энтузиазм сторонников реформы.
Профессор, эндокринолог и член правления Западно-Таллиннской центральной больницы Валло Вольке напоминает, что при многих эндокринных заболеваниях для постановки диагноза недостаточно изучить документы и результаты анализов – врачу важно также лично увидеть пациента, поговорить с ним и провести осмотр.
«Э-консультации уже сегодня – работающая система, и при рациональном использовании они очень разумны и полезны для всех сторон. Мне остается непонятным, какую именно проблему пытаются решить, делая их обязательными», – говорит он.
Он отмечает, что действующая система уже сейчас позволяет семейным врачам направлять пациента на э-консультации тогда, когда это действительно необходимо, а специалисты могут оперативно вызывать на прием людей с более серьезными проблемами.
При этом Вольке предупреждает и о другой стороне вопроса.
«Следует учитывать, что каждая э-консультация требует времени специалиста, которое иначе могло бы быть использовано для очного приема пациента. Если же состояние человека изначально было оценено неверно, это может привести и к крайне серьезным врачебным ошибкам», – говорит Вольке.
Документ или пациент?
Один из главных аргументов сторонников реформы – специалист сможет заранее ознакомиться с историей болезни пациента и быстрее принять решение о дальнейшем лечении. Однако врачи напоминают, что качество такого решения напрямую зависит от того, насколько полную информацию они получат.
Руководитель кардиологического отделения Западно-Таллиннской центральной больницы Михаил Земцовский отмечает, что сегодня далеко не все направления содержат достаточный объем информации для объективной оценки состояния пациента.
По его словам, нередко к э-консуль-тации не прилагаются необходимые обследования, а описание состояния пациента оказывается слишком кратким.
«Если информации – слишком мало или обследования не проведены, адекватно оценить состояние пациента в рамках э-консультации невозможно», – подчеркивает специалист.
Земцовский поясняет, что для принятия решения кардиологу необходимы не только жалобы пациента, но и результаты обследований, данные ЭКГ, анализов, информация о проводимом лечении и конкретный вопрос, на который должен ответить специалист.
«Система заработает тогда, когда семейные врачи смогут должным образом подготовить пациента к консультации специалиста», – считает он.
По словам кардиолога, в последнее время к нему по направлению не раз являлись пациенты, не посещавшие семейного врача несколько лет, необходимые исследования не были проведены, а схема лечения оставалась неясной.
Схожую проблему отмечает и руководитель клиники неврологии и психиатрии Западно-Таллиннской центральной больницы Катрин Гросс-Паю. Она рассказывает, что во многих случаях уже по направлению можно понять, насколько срочной является ситуация.
По ее словам, семейные врачи обычно достаточно подробно описывают начало симптомов и скорость их развития, что помогает определить пациентов, которым незамедлительно требуется обследование и лечение.
Однако у неврологии – своя специфика.
«Как правило, очень трудно давать рекомендации по лечению, не увидев пациента лично», – отмечает Гросс-Паю.
При этом она подчеркивает, что именно э-консультации позволяют быстрее выявлять людей, которым необходима срочная помощь.
«Очень четкое описание проблем и течения заболевания в некоторых случаях позволяет организовать даже экстренную госпитализацию пациента – либо сразу, либо в течение нескольких дней», – говорит специалист.
В Клинике Тартуского университета также считают, что успех системы во многом зависит от качества исходной информации.
По словам заведующей лечебной части Клиники Лийз Салумяэ, особенно важно, чтобы семейные врачи и специалисты договорились о единых требованиях к содержанию направлений.
Она отмечает, что специалист, если информации недостаточно, может отказать в э-консультации либо принять решение на основании имеющихся данных, что далеко не всегда является идеальным вариантом.
Территория доверия
Если для кардиологии или эндокринологии э-консультация во многом означает обмен анализами и результатами обследований, то в психиатрии ситуация – значительно сложнее.
Именно эта специальность станет единственной, где новое правило начнет действовать сразу по всей Эстонии.
Семейный врач и член правления Союза семейных врачей Эстонии Ванда Кристьян признает: более широкое использование э-консультаций выглядит логичным шагом, однако именно психиатрия вызывает у врачей наибольшие вопросы.
По ее словам, сегодня многие люди месяцами не могут попасть к психиатру, а свободные номерки в системе электронной регистрации зачастую исчезают буквально за считаные минуты. При этом сама по себе обязательная э-консультация еще не означает, что доступность помощи автоматически улучшится.
Кристьян напоминает, что представители Союза семейных врачей уже направляли в Министерство социальных дел собственные предложения по реформированию системы психиатрической помощи, однако пока нет уверенности, что все необходимые изменения успеют реализовать до вступления реформы в силу.
«Содержательных изменений не произойдет, если существующие проблемы просто будут перенесены из одной части системы в другую», – предупреждает она.
По словам доктора, семейным врачам постоянно поручают новые обязанности, однако ресурсов для их выполнения больше не становится. Особенно это касается психического здоровья, где одного направления к специалисту зачастую недостаточно.
«Проблемы психического здоровья требуют времени, доверия и последовательности. Это – не разовое вмешательство, а зачастую длительный процесс», – подчеркивает Кристьян.
Она также отмечает, что полноценная помощь невозможна без участия психологов, психотерапевтов, медсестер психического здоровья и других специалистов, а такой по-настоящему интегрированной системы в Эстонии пока еще нет.
В то же время представители сообщества психиатров считают, что часть опасений может быть преувеличена.
Психиатр, председатель Эстонского общества психиатров Ану Арольд отмечает, что на практике речь не идет о совершенно новой системе. По ее словам, уже на протяжении нескольких лет пациенты попадают к психиатру в основном через э-консультацию.
Она поясняет, что внедрение э-консультаций помогло пациентам быстрее получать соответствующее лечение. Быстрее на прием к доктору, по ее словам, попадают те пациенты, чье состояние требует ведения со стороны целой команды врачей-психиатров.
«При более распространенных проблемах психики семейный врач компетентен оценить состояние пациента и начать лечение, – подчеркивает Арольд. – Если же у семейного врача не хватает знаний для ведения такого пациента или назначенное лечение не дает ожидаемого результата, он может проконсультироваться с психиатром через систему э-консультации».
Она поясняет: «В Эстонии внедряют модель ступенчатой помощи, при которой каждый следующий уровень, в зависимости от состояния пациента, предлагает более интенсивную поддержку. Прием психиатра – это специализированная помощь более высокого уровня, на котором проводят диагностику и лечат более сложные психические расстройства».
Арольд подчеркивает, что при принятии решений большое значение имеет полнота информации о пациенте. Если часть важной информации скрыта или искажена, решения о лечении – как со стороны семейного врача, так и со стороны психиатра – могут оказаться ошибочными или недостаточно эффективными.
При этом, по ее словам, психиатр, проводящий э-консультацию, может попросить семейного врача уточнить данные и указать, какую информацию необходимо дополнить. Такое взаимодействие, считает Арольд, развивает сотрудничество между семейным врачом и психиатром.
Она также отмечает, что э-консуль-тация может помочь человеку с проблемами психического здоровья быстрее получить соответствующую помощь: пациенту не обязательно самому искать прием у психиатра, поскольку семейный врач может запросить консультацию специалиста.
Если в документации – достаточно актуальных данных и психиатр приходит к выводу, что состояние пациента требует дополнительной оценки, его приглашают на прием.
«То, что психиатров не хватает, к сожалению, направлением на э-консультацию не решить», – констатирует Арольд.
По ее словам, диагностика психических расстройств и подбор подходящей схемы лечения часто – длительный процесс.
Арольд добавляет: «Иногда необходимо подождать и оценить, как работает лечение, назначенное семейным врачом, поэтому не всегда разумно спешить с приглашением пациента на прием. При этом при неотложных проблемах психического здоровья можно обратиться в психиатрическую клинику на экстренный прием, а при непосредственной угрозе суицида или подозрении на острое состояние экстренная помощь доступна круглосуточно».
Когда психиатров мало
Если психиатров в стране не хватает, кто возьмет на себя часть работы с пациентами? Одну из ключевых ролей специалисты отводят медсестрам душевного здоровья.
Медсестра душевного здоровья Лаура Ойсалу, член правления Союза медсестер Эстонии, подчеркивает: возможности таких специалистов – гораздо шире, чем многие привыкли думать.
По ее словам, сестры душевного здоровья работают как в психиатрических клиниках, так и в центрах семейной медицины. Они оценивают состояние пациентов, наблюдают за ними, консультируют, оказывают необходимую помощь и при необходимости привлекают родственников или других специалистов.
«В специализированной помощи на прием к медсестре душевного здоровья направляют пациентов, которым необходимо уточнить диагноз, например – при подозрении на расстройство личности, СДВГ или психоз. Кроме того, мы участвуем в работе с пациентами, страдающими тяжелыми психическими расстройствами, а также с людьми, состояние которых ухудшается, несмотря на лечение», – перечисляет Ойсалу.
Отдельную роль такие специалисты играют в кризисных ситуациях.
«Медсестры душевного здоровья помогают людям, переживающим горе, последствия травмы или насилия, столкнувшимся с самоубийством близкого человека, а также – пациентам с подозрением на зависимость или злоупотребление психоактивными веществами», – говорит она.
При этом Ойсалу признает, что специалистов по-прежнему не хватает.
По ее словам, по состоянию на начало июня в Эстонии насчитывалось 245 медсестер душевного здоровья и 228 психиатрических медсестер. Их количество постепенно растет, однако ситуация в разных регионах заметно отличается.
«Медсестры душевного здоровья действительно способны взять на себя более значительную роль в оказании первичной помощи людям с проблемами душевного здоровья. Но для этого необходимо достаточное количество специалистов, постоянное повышение квалификации и хорошо налаженное сотрудничество с психиатрами», – подчеркивает Ойсалу.
Говоря о возможных рисках, она отмечает, что грамотно организованная система не должна приводить к задержкам в оказании помощи.
Ойсалу напоминает, что одна из ключевых компетенций медсестры душевного здоровья – первичная оценка состояния пациента и выявление факторов риска.
«Если система организована хорошо, если существуют четкие правила направления пациентов, прием у медсестры душевного здоровья не означает задержку лечения. Напротив, человек может получить необходимую помощь быстрее, чем в ожидании приема психиатра», – считает она.
Отдельно Ойсалу затрагивает вопрос пожилых людей, многие из которых привыкли считать врача главным и единственным специалистом, способным помочь при проблемах душевного здоровья.
По ее наблюдениям, такая ситуация постепенно меняется.
«Особенно в крупных городах пожилые люди уже сами записываются на прием к медсестрам душевного здоровья. Когда пациент понимает, что его состояние оценивает специалист с соответствующей подготовкой, а при необходимости к работе подключается психиатр, он чувствует себя гораздо спокойнее и увереннее», – отмечает Ойсалу.
Она добавляет, что на практике пациенты нередко высоко оценивают возможность получить больше времени для обсуждения своих проблем и внимательное отношение со стороны специалиста.
Не просто очередь
Одна из главных целей реформы – изменить сам принцип попадания пациентов к врачам-специалистам. Сейчас многие люди оказываются в общей очереди – независимо от того, насколько срочно им нужна помощь.
Руководитель политики специализированной медицинской помощи Министерства социальных дел Марикен Росс поясняет, что э-консультация позволяет специалисту оценить ситуацию еще до очного приема и определить, насколько быстро человеку необходимо лечение.
«Пациент не просто попадает в очередь. Те, кому помощь нужна быстрее, смогут попасть к специалисту раньше – иногда уже в течение нескольких дней», – отмечает Росс.
Она подчеркивает, что для каждого заболевания и каждого пациента сроки могут быть разными, поэтому нельзя привести пример, сколько может составить в среднем время ожидания.
В то же время статистика показывает, что э-консультации уже сейчас позволяют избежать части ненужных визитов к специалистам и быстрее направлять пациентов туда, где им действительно необходима помощь.
«В 2025 году было выдано более 811 тысяч направлений к специалистам. Из них почти 145 тысяч составили направления на э-консультации. Примерно в 33% случаев специалисту оказалось достаточно дать семейному врачу рекомендации по дальнейшему лечению пациента», – рассказывает Росс.
После проведения э-консультации 1% пациентов был направлен на стационарное лечение, 4% получили прием специалиста в течение недели, еще 32% – в течение 8–42 дней.
Руководитель отдела медицинских услуг Департамента здоровья Кюлли Фридеманн признает: любые изменения в организации медицинской помощи связаны с определенными рисками.
По ее словам, в отдельных случаях действительно существует вероятность задержки диагноза или лечения.
«Однако этот риск связан не с э-консультацией как таковой, а прежде всего с тем, насколько полно было оценено состояние пациента, содержало ли направление всю необходимую клиническую информацию и было ли обеспечено дальнейшее наблюдение за человеком», – подчеркивает Фридеманн.
Она также комментирует вопрос ответственности в случае возможной ошибки: «Если вследствие решения, принятого после э-консультации, пациенту был причинен предотвратимый вред здоровью, такой случай потенциально может подпадать под систему страхования пациентов. Но каждый случай будут рассматривать отдельно».
Три вопроса министру социальных дел Кармен Йоллер
- Если бы сегодня ваш близкий человек обратился к врачу с тревожными, но пока неясными симптомами, вы бы спокойно отнеслись к тому, что решение о необходимости приема специалиста сначала будут принимать дистанционно, на основании документов?
Да, спокойно. Многие семейные врачи уже активно используют э-консультации, и я сама, работая семейным врачом, практически всегда направляла пациентов к специалисту именно таким способом. Это позволяло быстрее получить рекомендации профильного врача и подобрать правильное лечение. Мои пациенты были очень довольны.
Важно понимать, что речь не идет о лечении исключительно по документам. Семейный врач сначала осматривает пациента, проводит необходимые первичные обследования и только после этого направляет информацию специалисту. На основании этих данных специалист принимает решение о дальнейших шагах.
- Не опасаетесь ли вы, что часть людей воспримет обязательную э-консультацию не как удобство, а как дополнительный барьер на пути к врачу?
Я понимаю эти опасения. Когда человек переживает за свое здоровье, ему хочется как можно быстрее попасть к специалисту.
Но проблема нынешней системы – как раз в том, что пациент вынужден самостоятельно искать свободное время для приема. Лучше справляются те, кто хорошо ориентируется в системе, умеет пользоваться цифровыми сервисами или готов тратить время на поиск записи. Люди в более тяжелом состоянии часто оказываются в менее выгодном положении.
Сейчас в одной очереди находятся и те, кому действительно срочно нужен специалист, и те, кому вполне может помочь семейный врач. Э-консультация позволяет их разделять.
- По каким критериям через несколько лет вы будете оценивать успех реформы?
Такие изменения не делают ради самой системы. Именно поэтому переход будет постепенным.
Мы обязательно будем анализировать результаты после внедрения реформы. Но отказываться от э-консультаций мы не планируем. Это не новая идея – такой подход давно применяют в странах Северной Европы, он доказал свою эффективность.
Для меня главный показатель успеха очень прост: пациент, которому действительно нужен специалист, должен попадать к нему вовремя.
КОММЕНТАРИЙ
Кайдо Беляев,
член правления Synlab Eesti
На сегодняшний день мы не видим оснований полагать, что более широкое использование обязательных э-консультаций приведет к резкому росту количества лабораторных исследований перед направлением к специалисту. Уже сейчас семейные врачи назначают анализы исходя из клинической необходимости.
Даже если объем исследований несколько увеличится, лаборатории способны достаточно быстро адаптироваться к дополнительной нагрузке.
В то же время по имеющейся лабораторной статистике невозможно определить, какие именно анализы были назначены в связи с направлением к специалисту, поэтому напрямую оценить влияние реформы на количество исследований пока нельзя.
Мы готовы участвовать в профессиональных обсуждениях и помогать определять оптимальные наборы анализов для проведения диагностики перед э-консультацией. Важно, чтобы лабораторные исследования приносили максимальную пользу как пациентам, так и врачам, принимающим решения о дальнейшем лечении.
КОММЕНТАРИЙ
Келли Суви,
представитель Центра инфосистем здоровья и благополучия (TEHIK)
С технической точки зрения, система здравоохранения готова к увеличению числа э-консультаций. Для нас это – не новая услуга: объем э-консультаций на протяжении уже несколько лет растет.
Качество э-консультации во многом зависит от того, насколько полно и точно заполнено направление. Именно эта информация служит основой для решения специалиста. Если данных недостаточно, врачу приходится запрашивать дополнительные сведения, что может замедлить процесс.
Уже сегодня пациент может видеть в Портале здоровья как направление, так и ответ специалиста на него. Поэтому э-консультация – не такой процесс, который полностью скрыт от пациента.
При этом важно понимать, что э-консультация не требует от человека особых цифровых навыков. Основная работа происходит между медицинскими работниками, а пациент по-прежнему получает необходимую информацию через врача или медицинское учреждение.
КОММЕНТАРИЙ
Аго Коксер,
председатель правления Союза объединений пенсионеров Эстонии (EPÜL)
Есть риск, что часть пожилых пациентов может столкнуться с трудностями в новой системе.
Многие пожилые люди пользуются цифровыми решениями, однако значительная часть не использует регулярно порталы пациента, мобильные приложения или электронную почту. Дополнительными препятствиями могут стать проблемы со зрением, слухом или памятью.
Если всю информацию будут передавать преимущественно через цифровые каналы, часть пожилых людей может не получить своевременных сведений о своем лечении, обследованиях или времени приема. Поэтому наряду с цифровыми решениями должны сохраняться и традиционные способы коммуникации – телефонная связь, письменные уведомления и возможность получить разъяснения непосредственно от медицинского работника.
Если реформа поможет сократить очереди и упростить взаимодействие между семейными врачами и специалистами, ситуация может улучшиться. Если же увеличится объем бюрократии или зависимость от цифровых решений без достаточной поддержки для пациентов, существующие проблемы могут только усугубиться.
Информирование должно быть простым, понятным и осуществляться по нескольким каналам одновременно. Пожилым людям необходимо разъяснять, почему проводят э-консультацию, когда можно ожидать ответа, кто принимает дальнейшие решения, потребуется ли прием у специалиста и к кому можно обратиться при возникновении вопросов.
Кроме того, следует предусмотреть возможность, чтобы с согласия пациента необходимую информацию могли получать его родственники или опекуны. При организации медицинской помощи пациент должен чувствовать, что он вовлечен в процесс и понимает, что с ним происходит.
Государство должно гарантировать, что ни один человек не останется без медицинской помощи из-за возраста, недостатка цифровых навыков или состояния здоровья. Для этого необходимо сохранить возможность взаимодействия с системой здравоохранения по телефону и через очный прием, предоставлять пожилым людям поддержку в использовании цифровых медицинских услуг, регулярно отслеживать влияние реформы на пациентов старшего возраста, привлекать организации пенсионеров к оценке изменений и обеспечивать быстрый доступ к специалистам людям со сложными проблемами здоровья.
