В Эстонии предлагают кардинально изменить принцип медицинского страхования: сделать его обязательным для всех постоянных жителей страны. Тем, у кого сейчас нет медицинской страховки – например, из-за отсутствия регулярной работы и, соответственно, постоянных отчислений социального налога – предлагают самостоятельно платить за нее около 115 евро в месяц. Поможет ли такая система обеспечить страховкой десятки тысяч людей или превратится для части жителей в новый обязательный платеж, который им просто не по карману, – выясняла «МК-Эстония».
Сейчас в Эстонии без медицинской страховки – десятки тысяч людей. Причем проблема касается не только тех, кто не работает: за бортом системы периодически оказываются фрилансеры, творческие работники и люди с нерегулярными доходами.
Эксперты по экономике здравоохранения Трийн Хабихт, Андрес Вырк и Кайя Казекамп предлагают изменить сам принцип системы – гарантировать страховку всем постоянным жителям страны независимо от регулярности поступления социального налога.
При этом тем, за кого необходимые взносы не делает работодатель или государство, предлагают платить за страховку самостоятельно.
Страховка для всех
Инициатива, о которой идет речь, пока не является готовым проектом реформы. Как поясняет один из ее авторов, младший лектор экономического факультета Тартуского университета Андрес Вырк, предложение прежде всего было призвано оживить предвыборную дискуссию о финансировании здравоохранения.
Суть предложения – дополнить нынешнюю систему таким образом, чтобы медицинская страховка была у всех постоянных жителей Эстонии. При этом существующие основания для ее получения должны сохраниться.
Например, потерявший работу человек может встать на учет в Кассе по безработице на время поиска нового места – в этом случае медицинская страховка у него сохранится.
Самостоятельный взнос предлагают ввести для тех, кто не получает зарплату, обеспечивающую медицинскую страховку, и при этом не пользуется другими существующими основаниями для ее получения. В эту категорию могут попасть и люди, получающие доход не в виде оклада.
«Человек без медицинской страховки, который живет на дивиденды, по нашему мнению, должен будет в обязательном порядке оплачивать ее самостоятельно», – подчеркивает Вырк.
В качестве возможного ориентира обсуждают сумму порядка 115 евро в месяц. Однако пока речь не идет об утвержденном размере будущего взноса.
При этом, считает Вырк, форма получения дохода сама по себе не должна определять размер платежа.
«Важнее здесь горизонтальная справедливость – чтобы люди с одинаковой платежеспособностью в равной степени участвовали в финансировании здравоохранения независимо от вида дохода», – поясняет он.
Отдельный вопрос – что произойдет, если человек не заплатит обязательный взнос. По замыслу авторов инициативы, отсутствие денег не должно автоматически лишать его страховой защиты.
«Даже если человек не оплатил медицинскую страховку, страховая защита все равно должна быть ему обеспечена. Просто впоследствии он в любом случае должен будет заплатить страховой взнос. Таким образом, никто не останется без лечения», – подчеркивает Вырк.
Неизвестные тысячи
Пока никаких решений о конкретной модели, размере возможного платежа или категориях будущих плательщиков не принято. Среди вариантов, которые будут оценивать в ходе работы, – предложение об индивидуальном взносе на медицинское страхование.
«Для разработки решений, основанных на данных, прежде всего необходимо понять, кого в действительности затрагивает проблема доступности медицинского страхования и какими могут быть последствия различных возможных мер», – говорит эксперт Министерства социальных дел по политике финансирования здравоохранения Лий Пярг.
Одна из главных неизвестных – люди, которые сегодня остаются без страховки. В публичном обсуждении фигурирует цифра около 90 000 человек, однако государство не располагает подробными данными о каждом из них.
Касса здоровья может оценить примерный масштаб проблемы, сопоставляя количество застрахованных с общей численностью населения.
Сейчас медстраховка есть у 93–94% жителей Эстонии. Однако в базе Кассы здоровья нет сведений, позволяющих определить материальное положение незастрахованного человека, наличие у него предпринимательского дохода или дивидендов.
«Охват медицинским страхованием – постоянно меняющийся показатель. Человек, который сегодня застрахован, завтра может остаться без страховки, и наоборот», – поясняет руководитель отдела услуги медицинского страхования ведомства Эда Пальм.
Не вполне однородна и сама группа незастрахованных. Вырк ссылается на исследование Praxis 2018 года, согласно которому среди мужчин причинами отсутствия страховки становились, в частности, нестабильная занятость, работа за зарплату «в конверте», жизнь на предпринимательские доходы или нежелание регистрироваться безработным.
У женщин перерыв мог возникнуть, например, после окончания отпуска по уходу за ребенком, если они не сразу возвращались на работу.
Кроме того, часть людей, которые числятся жителями Эстонии, фактически может постоянно находиться за пределами страны. Поэтому, признает Вырк, оценка в 90 000 незастрахованных может быть завышена.
Отсюда возникает вопрос и к другой цифре – возможным дополнительным поступлениям в Кассу здоровья. Если предположить, что 45 000 человек будут ежемесячно платить по 115 евро, за год получится около 62 миллионов евро. На фоне дефицита Кассы здоровья, который в начале года оценивали примерно в 105 миллионов, сумма выглядит весьма существенной.
«Мы использовали для расчетов половину от исходного числа в 90 000 – то есть 45 000 человек, чтобы показать, какой могла бы быть дополнительная сумма», – объясняет Вырк.
При этом на лечение жителей Эстонии без медицинской страховки уже сейчас требуются огромные суммы. В 2025 году неотложное лечение получили около 31 000 человек без медицинской страховки. Всего Касса здоровья оплатила 52 259 случаев их лечения, из которых 13 725 – около 26% – пришлись на отделения экстренной медицины.
Одинаковая цена
Один из наиболее понятных примеров, которым авторы инициативы объясняют необходимость изменений, – владелец фирмы, получающий доход в виде дивидендов и при этом не имеющий медицинской страховки.
Генеральный директор Эстонской торгово-промышленной палаты Майт Пальтс подчеркивает: сами по себе дивиденды как доход владельца компании проблемой не являются. Иначе следует оценивать ситуацию, когда человек активно работает в собственной фирме, но не выплачивает себе зарплату, фактически заменяя ее дивидендами.
«Это вызывает вопросы как с точки зрения честной конкуренции, так и с точки зрения интересов общества. Таким образом, человек отчасти получает нечестное конкурентное преимущество перед предпринимателями, которые платят со своей зарплаты налоги, и одновременно меньше участвует в финансировании общей системы», – говорит Пальтс.
Есть и другая сторона вопроса. Собственная фирма далеко не всегда означает высокий доход. Для владельца малого предприятия или микробизнеса она зачастую является просто его рабочим местом, а заработки могут в разные месяцы сильно меняться: сегодня денег хватает на выплату зарплаты, а в следующем месяце доход может оказаться значительно меньше или отсутствовать вовсе.
Именно поэтому Пальтс считает спорным решением, что все должны платить по 115 евро.
«Для человека с небольшим или нерегулярным доходом такой ежемесячный платеж может стать существенным расходом, тогда как для человека с высоким доходом это – очень небольшая сумма», – отмечает он.
По мнению специалиста, при поиске возможной модели логичнее учитывать реальную платежеспособность и доход человека за более длительный период, а не только наличие облагаемой социальным налогом зарплаты в конкретном месяце.
«При этом сам принцип участия в общей системе, – считает он, – должен сохраниться: если человек рассчитывает на медицинскую страховку и имеет возможность вносить свой вклад, он должен это делать».
Но фиксированная сумма создает еще один риск. Для хорошо зарабатывающего владельца фирмы новый платеж теоретически может оказаться не дополнительной нагрузкой, а, наоборот, – более дешевым способом получить медицинскую страховку.
«Если полную медицинскую страховку можно получить за 115 евро в месяц – независимо от реального дохода человека – возникает вполне обоснованный вопрос: зачем ему выплачивать себе более высокую заработную плату, облагаемую социальным налогом, если медицинскую страховку можно получить, внося значительно меньшую сумму?» – подчеркивает Пальтс.
Болезнь не ждет
Руководитель Таллиннской больницы доктор Аркадий Попов считает главным риском ситуацию, при которой отсутствие страховки начинает определять поведение самого пациента. Опасаясь расходов или не имея возможности их оплатить, человек может отложить визит к врачу, обследование или лечение.
Последствия такой отсрочки зависят от заболевания. Несколько месяцев далеко не всегда критичны, однако при хронических болезнях даже относительно короткий перерыв в лечении способен заметно ухудшить ситуацию.
«Отложенная диагностика может означать, что болезнь обнаружат тогда, когда лечение уже станет более сложным и дорогостоящим. Это касается сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и рака, а также многих других болезней, при которых важны регулярное наблюдение и раннее выявление. Болезнь не будет ждать, пока улучшится материальное положение человека», – подчеркивает Попов.
При этом, отмечает врач, отсутствие медицинской страховки само по себе еще ничего не говорит о материальном положении человека. Среди незастрахованных действительно могут быть вполне обеспеченные люди – например, предприниматели, значительную часть доходов которых составляют дивиденды.
В таких случаях Попов считает участие человека в финансировании солидарной системы оправданным: форма получения дохода не должна позволять тому, кто способен платить, оставаться в стороне от ее финансирования.
Совсем иначе, по его словам, следует подходить к человеку с небольшим доходом, у которого объективно нет возможности внести дополнительный страховой платеж. Механическое применение одного правила ко всем здесь может привести к противоположному результату.
«Если медицинская страховка превращается для человека в долг, возрастает риск, что он начнет откладывать обращение к врачу. В долгосрочной перспективе цена этого может оказаться выше как для здоровья самого человека, так и для всей системы здравоохранения», – говорит Попов.
Не хочет или не может
Сам принцип медицинского страхования для всех Союз пациентов Эстонии оценивает положительно. Его исполнительный директор Анника Оя отмечает: человек не должен выпадать из полноценной системы медицинской помощи только потому, что в какой-то момент у него не оказалось страховки. Однако система, по ее мнению, требует и четких механизмов защиты.
«Нужно конкретно различать человека, который не хочет платить, и человека, который не способен платить. Если ежемесячный взнос в размере 115 евро объективно человеку не по силам, ценой всеобщего медицинского страхования не должно становиться долговое бремя, растущее годами», – говорит Оя.
Причем проблема может возникнуть даже в том случае, если при неуплате взноса страховая защита формально сохранится. Само понимание того, что задолженность ежемесячно увеличивается, способно влиять на решения человека.
Поэтому, считает Оя, для людей с низкими доходами и тех, кто объективно не способен платить, необходимы отдельные защитные механизмы.
«Нужно говорить не только о том, как человек платит за медицинскую страховку, но и о том, что он получает за эти деньги», – подчеркивает она.
По мнению главы Союза пациентов, деньги Кассы здоровья должны в максимально возможной степени «следовать за пациентом». Если человеку положена оплачиваемая Кассой здоровья медицинская услуга, у него должно быть больше возможностей выбирать, где ее получить, в том числе среди частных медицинских учреждений.
Для пациента, отмечает Оя, важнее не форма собственности лечебного учреждения, а возможность получить качественную помощь вовремя.
За чей счет?
У возможного обязательного взноса есть еще одно последствие, которое не видно при подсчете будущих поступлений в Кассу здоровья: часть расходов может просто переместиться из одной государственной системы в другую.
Вице-мэр Таллинна Рийна Солман предупреждает, что при оценке новой модели нельзя ограничиваться только бюджетом здравоохранения.
Если после появления нового обязательного платежа человеку перестанет хватать денег на аренду, коммунальные услуги, питание и другие необходимые расходы, помощь ему придется искать уже в социальной системе. Это может означать обращение за прожиточным пособием, жильем, долговым консультированием или другими социальными услугами.
«Нельзя решением государства создать новое обязательство, а уже потом смотреть, что делать с людьми, которые не способны его выполнить. Государство не может учитывать только бюджет медицинского страхования. Нужно смотреть на материальное положение человека в целом и на то, какие расходы могут в результате перейти на местные самоуправления», – говорит Солман.
Особенно уязвимы, по ее мнению, – не только получатели прожиточного пособия, но и те, чьи доходы находятся совсем рядом с установленной для его получения границей.
Отдельная группа риска – люди с нерегулярными заработками: фрилансеры, занятые случайными работами, и те, чьи доходы и рабочая нагрузка значительно меняются от месяца к месяцу.
«Человек формально может оказаться на несколько евро слишком «богатым» для получения пособия, но после оплаты аренды, коммунальных услуг, продуктов и других неизбежных расходов ему может просто неоткуда взять 115 евро. В таком случае, на мой взгляд, простое возникновение у него долга не может быть решением», – отмечает вице-мэр.
Отдельного подхода, считает Солман, требуют люди, чей заработок нестабилен.
Например, фрилансер в течение года платил социальный налог, но из-за неравномерных поступлений в отдельные месяцы может оказаться, что он не соответствует условиям получения страховки. В таком случае оценивать его ситуацию исключительно месяц за месяцем неразумно – можно было бы учитывать уплаченный социальный налог за более продолжительный период.
«Целью должно быть максимально универсальное медицинское страхование, а не создание новой группы должников. Расширение медицинского страхования – хорошая цель, но способ ее достижения должен быть посильным и справедливым для человека», – подчеркивает Солман.
КОММЕНТАРИЙ
Янар Филиппов,
представитель Бюро канцлера права
Часть 1 статьи 28 Конституции ЭР закрепляет право каждого на охрану здоровья. Это обязывает государство принимать меры для защиты жизни и здоровья людей. Однако то, какие именно меры применять и каким образом финансировать систему медицинского страхования, зависит от политического выбора.
Вопрос о том, чтобы людям без медицинской страховки бесплатно предоставляли не только неотложную, но и другую медицинскую помощь, обсуждают уже давно, и его поднимали в различных исследованиях.
Переход к всеобщему медицинскому страхованию потребует дополнительных ресурсов, а значит, – и политического соглашения.
Пока доступ к страховке расширяется постепенно. Сейчас в Эстонии ее можно получить примерно на 60 различных основаниях. Кроме того, государство оплачивает незастрахованным жителям Эстонии некоторые медицинские услуги.
В начале этого года изменились и условия заключения договора добровольного медицинского страхования. Цель – сделать страховку более доступной, а заключение договора – проще и гибче. По данным Кассы здоровья, после этого уже вырос интерес к добровольному страхованию.
Каким именно образом дальше менять систему медицинского страхования, в конечном итоге может решить только Рийгикогу. Обсуждение различных вариантов необходимо, однако пока парламент не приступил к принятию соответствующих решений, вмешательство канцлера права в эти вопросы, как правило, необоснованно.
КОММЕНТАРИЙ
Марика Ванакюла,
руководитель подразделения консультационных услуг Таллиннского центра социальной работы
Пока долговые консультанты не могут на основании практического опыта оценить последствия возможных изменений в медицинском страховании: с такой системой в реальной работе мы еще не сталкивались. Однако если в момент возникновения нового финансового обязательства у человека нет средств и возможности его выполнить, это может привести к ухудшению его положения и появлению долгов.
Финансовые трудности касаются далеко не только людей с самыми низкими доходами. Многие оказавшиеся в сложной ситуации не относятся к самым бедным и не имеют права на пособия. Но после оплаты обязательных расходов у них остается слишком мало денег для выполнения нового финансового обязательства.
Особенно уязвимы домохозяйства, где работает только один человек, родители-одиночки, пенсионеры и люди, значительная часть доходов которых уходит на жилье.
На практике нередко бывает так, что одно новое обязательство порождает другое. Чтобы внести новый платеж, человек не оплачивает другой счет или берет кредит. Рано или поздно это может привести к долгам.
Еще сложнее становится, когда кредиторов – уже несколько или дело доходит до исполнительного производства и к задолженности добавляются расходы на принудительное взыскание.
С точки зрения долгового консультирования лучший защитный механизм – не допустить, чтобы мера, созданная для защиты здоровья человека, привела его к долгам.
