По оценке Эстонской палаты людей с ограниченными возможностями (EPIKoda), планируемая реформа реабилитации может ухудшить доступ к необходимой помощи для людей с ограниченными возможностями и хроническими заболеваниями, если не будут обеспечены сохранение специализированных поставщиков услуг, четкий порядок направления, возможность оспаривания решений и гибкое финансирование.
Палата полностью поддерживает цель реформы — сделать реабилитацию основанной на реальных потребностях человека, уменьшить фрагментацию в сферах здравоохранения и социального обеспечения и упростить получение необходимой помощи. Однако в законопроекте остается нерешенным ряд вопросов, которые могут повлиять на доступность услуг, свободу выбора и защиту прав людей. Палата просит комиссию Рийгикогу по социальным вопросам решить эти проблемы до принятия закона, передает BNS.
Одна из главных проблем — возможность продолжения работы в новой системе для узкоспециализированных реабилитационных центров.
Министерство заверило, что небольшие поставщики услуг смогут продолжать свою деятельность, однако для того, чтобы выступать в качестве независимого партнера Кассы здоровья, они должны иметь соответствующую лицензию на оказание медицинских услуг, необходимую команду специалистов и участвовать в отдельной процедуре госзакупки. Если эти условия не будут выполнены, останется возможность работать в качестве партнера одного из более крупных договорных партнеров Кассы здоровья.
По мнению палаты, такое решение не гарантирует сохранения компетенций специализированных учреждений. Сильная сторона небольших центров заключается в глубоком понимании потребностей людей с конкретным видом ограничений или функциональных нарушений. Их работа включает знания о повседневной жизни человека, его учебе, работе, общении, передвижении, использовании вспомогательных средств и участии в общественной жизни.
Например, реабилитация человека с нарушением зрения может включать обучение ориентированию и передвижению, изучение шрифта Брайля, использование программы экранного доступа или других вспомогательных технологий, адаптацию к новому вспомогательному средству или восстановление навыков после изменения жизненной среды. Такую компетенцию нельзя рассматривать лишь как дополнение к услуге, предлагаемой крупным медицинским учреждением.
Если привлечение специализированной организации будет зависеть от решения крупного партнера о том, привлекать ли ее и в каком объеме, то накопленные компетенции могут постепенно исчезнуть из системы. Также остается открытым вопрос, как специализированное учреждение сможет постоянно содержать свою команду и развивать компетенции, не имея прямого договора с финансирующей стороной.
Проблема может быть особенно острой в регионах, где специалистов и так мало.
Палата приводит в пример уезды Хийумаа, Ляэнемаа и Йыгевамаа, где люди часто зависят от услуг соседних уездов. Если небольшие поставщики услуг будут вынуждены прекратить деятельность из-за новых требований или административной нагрузки, доступность помощи может еще больше ухудшиться, а в некоторых регионах и вовсе исчезнуть. Кроме того, могут прерваться важные для человека терапевтические отношения с прежним поставщиком услуг.
Поэтому палата настаивает на том, чтобы у специализированных реабилитационных центров была возможность заключать прямые договоры с Кассой здоровья. Требования должны обеспечивать качество услуг, но не должны автоматически совпадать с требованиями для медицинских учреждений, если этого не предполагает содержание конкретной реабилитационной услуги.
Реформа не должна создавать лишних административных барьеров на пути к получению реабилитации. Если содержательная оценка потребности в реабилитации проводится в самом реабилитационном учреждении, то требование о предварительном формальном направлении от семейного врача, врача-специалиста или другого медработника может быть необоснованным.
Палата выступает за сохранение возможности при необходимости обращаться напрямую в специализированное реабилитационное учреждение. Поставщик услуг мог бы сам запрашивать направление или подтверждение финансирования от Кассы здоровья. Это не означало бы неограниченного права на прямое обращение или автоматического права на услугу, но упростило бы доступ, например, для людей, у которых уже установлено значительное и длительное функциональное ограничение или высокая потребность в помощи. К таким людям относятся, среди прочего, лица с тяжелой или глубокой степенью ограничений, с отсутствующей трудоспособностью или с повторной потребностью в реабилитации, а также те, у кого есть явная узкоспециализированная потребность в помощи. Следует также учитывать людей, которым сложно ориентироваться в системе из-за ограничений, языкового барьера или по другим причинам.
Если государство уже установило у человека наличие обширного и длительного функционального ограничения, он не должен проходить еще один формальный этап направления, чтобы получить оценку потребности в реабилитации. Система здравоохранения и специализированный реабилитационный центр должны иметь возможность самостоятельно инициировать сотрудничество при выявлении потребности у человека.
Согласно законопроекту, потребность в реабилитационной услуге устанавливает семейный врач, другой врач-специалист или медсестра, однако в пояснительной записке говорится, что медработник выявляет лишь возможную потребность в реабилитации, а содержательную потребность и объем услуги оценивает реабилитационная команда. Поэтому необходимо уточнить, кто на самом деле проводит оценку.
Если задача семейного врача — лишь выявить возможную потребность с помощью короткого опросника, то речь идет о скрининге, а не об основательной оценке. Если же от медработника ожидается содержательная оценка, у него должны быть для этого необходимые компетенции, время и рабочие инструменты. Семейный врач должен уметь распознавать влияние на повседневную жизнь человека, например, нарушения зрения, афазии, редкого заболевания или психического расстройства. Кроме того, такая работа должна оплачиваться.
Также неясно, кто и в какие сроки должен обрабатывать заполненную человеком форму самооценки и как медработник, использующий право на направление через э-консультацию, узнает, что человек заполнил эту форму. Если для сторон не будут установлены четкие сроки реагирования, получение помощи может затянуться, или человек вовсе выпадет из системы. Задержка с оказанием помощи, в свою очередь, может ухудшить здоровье и самостоятельность человека, а также сделать последующую необходимую помощь более интенсивной и дорогостоящей. Поэтому до вступления реформы в силу необходимо четко прописать все процедурные сроки и ответственность сторон.
Проблемы могут возникнуть и в том случае, если поставщик реабилитационных услуг сочтет услугу неподходящей для человека или если необходимый объем услуг будет ограничен. Министерство заверило, что отказ должен быть обоснован, а ответ задокументирован в инфосистеме здоровья.
Однако неясно, как человек сможет юридически оспорить такое решение.
Запрос разъяснений у поставщика услуг, инициирование новой э-консультации, обращение к другому поставщику или связь с Кассой здоровья, по мнению палаты, не заменяют официального права на оспаривание. Также не решает проблему рекомендация человеку решать организационные вопросы с центром семейных врачей.
Если человеку не предоставляют реабилитационную услугу, ее объем ограничивают или выясняется, что потребности человека не соответствуют условиям услуги, он должен получить обоснованное решение, порядок оспаривания которого и место подачи жалобы должны быть четко прописаны в законе, считают в палате.
Возможность оспаривания необходима как для защиты прав человека, так и для оценки влияния реформы. По мнению EPIKoda, у государства должна быть возможность анализировать, какие люди и целевые группы получают доступ к реабилитации в новой системе, а какие остаются без услуг, по каким причинам в услуге отказывают и какие решения оспариваются. Причины и результаты оспаривания могут помочь выявить, не являются ли условия доступа к услуге для какой-либо целевой группы слишком узкими или применяются ли они неравномерно.
Объем договора не должен определять, получит ли человек необходимую ему реабилитацию и к какому поставщику услуг он сможет обратиться. Формальной свободы выбора недостаточно, если на практике человек может выбирать только между учреждениями, у которых в данный момент есть свободный объем по договору. Проблема особенно остра в тех случаях, когда необходимую человеку компетенцию предлагают лишь немногие поставщики услуг или когда договорной объем конкретного учреждения уже исчерпан.
Для решения подобных ситуаций палата предлагает, например, возможность перераспределения объемов договоров в течение периода финансирования или создание отдельного резерва для покрытия расходов на услуги, требующие редких компетенций, и для случаев с более высокой, чем обычно, потребностью в реабилитации.
Отдельного внимания заслуживает связь реабилитации детей со вспомогательными услугами в системе образования.
Потребность ребенка в помощи может проявиться одновременно в сферах здравоохранения, реабилитации, в детском саду или школе, а также в системе обеспечения благополучия детей местного самоуправления. Из законопроекта неясно, как на практике будут разграничиваться эти системы.
EPIKoda, среди прочего, просит уточнить, в каких случаях речь идет о вспомогательной услуге в сфере образования, а в каких — о потребности в реабилитации, в том числе для ребенка, нуждающегося в помощи. Также должно быть ясно, кто несет ответственность за то, чтобы ребенок получил нужную услугу, если трудности впервые проявляются в детском саду или школе.
Например, ребенку может потребоваться помощь логопеда, специального педагога, психолога или эрготерапевта. Специалисты с похожей подготовкой могут работать как в сфере образования, так и в здравоохранении и реабилитации, однако цели, содержание и финансирование услуг различаются. Родитель должен знать, через какую систему запрашивать помощь и кто несет ответственность в случае, если услуга в одной из систем фактически недоступна.
Палата также обращает внимание на то, что оценка степени тяжести ограничений, оценка трудоспособности и реабилитация остаются отдельными процедурами, в ходе которых как минимум частично оценивают одни и те же аспекты функционирования и повседневной самостоятельности человека.
При реализации реформы следует обеспечить, чтобы оценки, составленные реабилитационной командой, и данные о функционировании, собранные в процессе реабилитации, могли с согласия человека использоваться также при оценке степени тяжести ограничений и трудоспособности. Нельзя требовать от человека многократного подтверждения одного и того же функционального ограничения в разных системах, если у государства уже есть необходимая и достоверная информация.
Палата признает важность включенного в законопроект переходного решения об автоматическом направлении, но подчеркивает, что одного этого недостаточно. До вступления реформы в силу должны быть созданы функционирующая сеть услуг, достаточные объемы договоров, специализированные услуги, а также обеспечены необходимые знания и готовность медработников, выполняющих роль направляющих.
Семейные врачи, врачи-специалисты и медсестры должны уметь замечать признаки возможной потребности в реабилитации, знать, когда направлять человека на оценку реабилитационной команды, а также разбираться в видах реабилитации и специализированных услугах новой системы. Также должно быть ясно, как отличать потребность в реабилитации от потребности в обычном лечении, восстановительном лечении или социальных услугах.
Показатели для оценки влияния реформы следует согласовать до запуска системы, а мониторинг начать сразу после ее внедрения. Необходимо отслеживать как минимум время ожидания услуги, причины неполучения услуги, случаи прерывания услуги, а также различия по регионам и целевым группам.
Реформа не должна прерывать уже начатые реабилитационные услуги или оставлять людей временно без помощи из-за того, что новая сеть услуг или порядок направления еще не готовы.
Если к моменту вступления реформы в силу какая-либо необходимая часть новой системы не будет внедрена, должно существовать четкое переходное решение.
Палата просит комиссию Рийгикогу по социальным вопросам решить поднятые вопросы в сотрудничестве с Министерством социальных дел, Кассой здоровья, организациями людей с ограниченными возможностями, поставщиками услуг и профессиональными союзами, а также внести необходимые решения в законопроект или его подзаконные акты до его принятия.
