О том, как изменился наркорынок за последние 30 лет и с какими проблемами сталкивается система помощи в нашей стране, «МК-Эстонии» рассказала Нелли Каликова, врач, Центр здоровья «Элулоотус» (Tervisekeskus Elulootus OÜ).
– Как, на ваш взгляд, изменилась ситуация с наркотиками?
– За 30 лет ситуация менялась несколько раз – каждые 4–5 лет, потому что наркорынок очень подвижный. Это – бесконечная череда: уходят одни вещества, приходят другие. И, честно говоря, новые ничуть не лучше старых.
Каждый новый наркотик сопровождался ростом смертности от передозировок. Потому что к предыдущим веществам люди со временем привыкали и учились подбирать дозу, чтобы получить желаемый эффект и не умереть. А с новым наркотиком все снова превращается в метод проб и ошибок – а ошибки здесь стоят жизни.
Но если говорить в целом, то массового вовлечения совсем молодых людей сейчас все-таки нет. Это было характерно для 90-х и начала 2000-х, когда 12–14-летние уже употребляли героин.
Сейчас средний возраст наркозависимого увеличился. Но я говорю именно о так называемых тяжелых наркотиках. Они опасны тем, что разница между дозой, дающей желаемое ощущение, и смертельной – очень мала.
А массовое увлечение каннабисом и марихуаной, конечно, сохраняется. Молодежь часто воспринимает это как безобидную шалость, но наши наблюдения говорят об обратном.
Во-первых, это не безобидно уже потому, что это – вход в криминальную среду. Криминальный мир заинтересован только в прибыли. И если человек уже «зацепился» за марихуану, его гораздо легче втянуть дальше – предложить более сильные вещества.
– Кто сегодня чаще всего оказывается в зависимости?
– Попасться может кто угодно. Хотя, если смотреть на наших пациентов, можно заметить некоторые общие черты. В целом уровень образования – невысокий. Встречаются и высокообразованные люди, но это, скорее, единичные случаи.
В основном это – люди, которым некуда себя пристроить. У них нет особых интересов, нет и серьезных забот. Чаще всего они живут с родителями, не думают о том, как зарабатывать на жизнь, обеспечивать себя. И фактически у них остается одна задача – найти деньги на наркотики.
По-прежнему большинство – русскоязычные. Хотя за последние годы стало больше и эстонцев. Если раньше их было буквально 5–10%, то сейчас уже около 15% и больше.
В целом это плохо, потому что любую эпидемию нужно останавливать в зародыше.
Наркотики – это сфера с колоссальной прибылью. Это привлекает большое количество людей в преступную деятельность. И в итоге наркотик выигрывает.
Если есть спрос, увеличиваются и поставки. В свое время из Афганистана массово шел героин. Сейчас доминирует фентанил. Кроме того, все больше так называемых «химических» наркотиков. Модификация фентанила – карфентанил. И каждый следующий наркотик становится все сильнее.
Параллельно появляются такие вещества, как «соли». С ними особенно сложно: если при опиатной зависимости есть препараты, позволяющие регулировать состояние, например метадон, то в случае с «солями» таких решений нет, лечить, по сути, нечем.
Из друзей – в конкуренты
– Хватает ли в Эстонии возможностей для лечения зависимости?
– На первый взгляд кажется, что все хорошо, если сравнить с прошлыми годами. Было время, когда шло настоящее давление на метадоновую терапию.
Сейчас метадоном лечит уже почти каждый центр.
Вроде стало лучше, «а счастья нет». Приведу пример. Сейчас мы получаем госфинансирование на заместительную терапию для наркозависимых. Раньше его не было, нам помогали зарубежные фонды, в частности «Глобал фонд», который в 2003–2005 годах фактически переломил ситуацию – заставил наших политиков признать, что метадоновая терапия – это законно, что обмен шприцов – единственный способ сдерживать распространение ВИЧ среди наркозависимых.
Но с этого года все организации, которые занимаются такими сложными проблемами, перевели на так называемый «госзаказ» – тендерную систему.
Что это значит? Если несколько учреждений подают заявки, выбирают тех, у кого предложение дешевле. Не по соотношению цены и качества – а просто дешевле.
В результате маленькие организации, которые годами выживали, поддерживали друг друга, делились опытом, – вдруг стали конкурентами.
Теперь каждый держит свои наработки при себе, боится, что их перехватят. Это дико и несправедливо.
Самый тяжелый пример – Нарва. Там ситуация всегда была сложной: именно там началась эпидемия наркомании и ВИЧ в Эстонии в 90-е годы– из-за близости к границе и наркотрафика.
Около 30 лет там работал центр Татьяны Магеровой (НКО «Ты не останешься один» – прим. ред.). Сейчас ее уже нет, но дело продолжила дочь. Этот центр держался так же, как и мы, и был фактически единственным в Нарве. И они не выиграли тендер. Центр закрыли.
Тендер выиграла другая организация, не из Нарвы, люди со стороны. А местную команду выкинули. Специалисты с 15–20-летним опытом работы с наркозависимыми – все разошлись.
Я считаю, это – большое преступление и по отношению к специалистам, и по отношению к зависимым людям.
Конечно, те, кто выиграл тендер, будут работать. Но им придется начинать с нуля.
Наш центр тендер выиграл. Но мы тоже переживали, потому что такие организации, как наша, – очень уязвимы. Выиграли благодаря пациентам: у нас на заместительной терапии около 180 человек. У следующей по величине организации – кажется, примерно 100.
Серьезная заместительная терапия есть в основном в Таллинне. В небольших городах – в Кивиыли, в Силламяэ – были небольшие программы, но, насколько я знаю, их тоже закрыли.
– Какие критерии при выборе центра для госфинансирования?
– Главный критерий любого тендера – самое дешевое предложение. Хотя сравнивать организации бывает сложно: это как сравнить большой воздушный шар и булавочную иголку. Один работает с большим количеством пациентов, другой – с меньшим, но тоже качественно.
В таких случаях обычно считают стоимость на одного пациента – сколько обходится лечение «на голову». И уже по этому показателю можно сравнивать. Так вот у нас эта стоимость – самая низкая, потому что у нас много пациентов и долгое время было минимальное финансирование.
Нас из года в год «сжимали», сокращали бюджеты, и в прошлом году мы работали практически на пределе. Я имею в виду всю систему в целом.
Парадокс в том, что благодаря этому тендеру, а также тому, что некоторые небольшие организации отказались работать за такие деньги – и правильно сделали, у них хватило смелости – нам тоже удалось немного изменить ситуацию.
Мы тоже заявили, что за такие суммы работать невозможно. И в итоге финансирование нам немного увеличили.
Когда вводят такие тендеры, я в целом понимаю логику: все хотят соответствовать стандартам. Но важно думать, для кого это делается. Если вреда больше, чем пользы, значит, либо форма выбрана неправильно, либо сам подход к финансированию здесь не подходит.
К сожалению, часто процессами управляет некомпетентность. В самых разных сферах. Мы вздыхаем, вытираем слезы и продолжаем работать – а что делать? Потому что, когда понимаешь, что можешь спасти человека от смерти, уже не можешь все оставить.
Кнут и пряник
– Куда людям обращаться? Например, если у подростка проблемы с наркотиками?
– Скажу прямо. Формально у нас есть все. Есть детский центр психического здоровья – при детской больнице, куда можно обратиться до 18 лет. Есть, например, больница Висмари, где лечат и наркозависимость, и алкогольную зависимость.
Но на практике родитель, который заподозрил проблему у 14–15-летнего подростка, оказывается один на один с ситуацией. Метадон – это тоже наркотик, и наша основная работа – с пациентами старше 18 лет.
Но если родитель в отчаянии все-таки приходит, мы стараемся помочь. Можно сделать тест на наркотики, получить консультацию психолога и психиатра. Сейчас эти услуги у нас платные, но суммы не очень большие.
– Хватает ли финансирования?
– У нас есть еще одна программа – помощь наркозависимым, находящимся в местах лишения свободы. Если говорить о финансировании, то по заместительной терапии нам оплачивают примерно 70% от того, что реально необходимо. А по этой программе – около 15%. И тем не менее мы ее развиваем: она у нас работает уже больше семи лет.
Это очень нужное направление. Потому что со стороны часто думают так: человек употреблял, воровал, его посадили, он отсидел два года, вышел – значит, уже «чистый» и может начать новую жизнь.
Но что происходит на самом деле? Первое, что он делает после выхода, – ищет дилера и покупает наркотик. Почему? Потому что тюрьма – это не его выбор.
Но это – очень благодарная группа, если «перехватить» человека на выходе. Я называю эту программу методом кнута и пряника. Любое нарушение – и мы обязаны сообщать в криминальный надзор. Два-три нарушения – и человек возвращается в тюрьму. Это «кнут», и он работает: обратно никто не хочет.
А «пряник» – это реабилитация. Минимальный срок – 6 месяцев, чаще 9–12 месяцев. И если человек первые 3–4 месяца продержался, порой он с удивлением обнаруживает, что, оказывается, трезвым быть можно и это – даже неплохо.
В случае досрочного освобождения мы готовы сразу взять человека на реабилитацию. Лет 5–7 назад суды относились к этому настороженно. Сейчас уже знают: если человек попадает к нам, значит, он будет под контролем и в процессе лечения.
По оценке, около 50% наркозависимых после выхода из тюрьмы снова туда возвращаются. Но после лечения – очень низкий уровень рецидивов, у нас – примерно 6%.
И при этом мы работаем за минимальные деньги. По сути, это огромная инвестиция в государство. Экономия на лечении, тюрьме и прочих расходах. И еще плюс – человек начинает работать. А работа – это налоги.
Да, финансирование немного увеличивают, но все познается в сравнении. Но почти за 30 лет работы мы повидали всякого и выжили, поэтому продолжаем, несмотря на трудности.
