В Эстонии готовят крупнейшее за последние годы изменение в системе финансирования семейных врачей: государство предлагает платить не только за возраст пациентов, но и за количество их хронических заболеваний. Предположительно, это позволит направить больше денег туда, где нагрузка выше, – к пожилым пациентам и людям с несколькими хроническими болезнями. Однако у реформы есть и обратная сторона: врачи выражают опасение, что ради финансирования пациентам будут ставить лишние диагнозы, пациентов пугает ухудшение доступности, а жители более «здоровых» регионов задаются вопросом, справедливо ли наказывать копейкой тех, у кого меньше хронических больных. Что именно меняется, сколько сегодня «стоит» один пациент и кто может выиграть от новой модели, выясняла «МК-Эстония».
Семейная медицина в Эстонии уже несколько лет испытывает давление: очереди растут, списки пациентов раздуваются, и все больше людей говорят о том, что получить лечение проще через ЭМО, чем по записи. На этом фоне государство предлагает пересмотреть весь принцип финансирования первичного звена, считая, что нынешняя система не отражает реальной нагрузки врачей.
Обсуждение реформы вскрыло сразу несколько болезненных вопросов – от регионального неравенства до роли профилактики в системе, где суммы потраченных на лечение денег все чаще зависят от диагноза.
Глазами пациентов
Исполнительный директор Союза пациентов Эстонии Анника Оя признает: предлагаемая реформа создает ощущение, будто врачей пытаются побудить работать больше, предлагая за это больше денег.
При этом, подчеркивает она, сама логика изменений не обязательно плоха – многое зависит от того, как именно новая модель будет работать на практике.
«Если новая система действительно даст семейным врачам больше времени и дополнительную поддержку для работы с более сложными пациентами, это может улучшить наблюдение и лечение людей с хроническими заболеваниями», – говорит Оя.
Она отмечает: «Я лично слышала о случаях, когда людям с более сложными проблемами со здоровьем было трудно попасть в список семейного врача, потому что предпочтение отдавали более здоровым пациентам – тем, на кого уходит меньше времени и денег».
В то же время Оя предупреждает о рисках, которые несет в себе новая модель, если она не будет учитывать различия между регионами и практиками. По ее мнению, существует реальная опасность усиления регионального неравенства – особенно в том случае, если система не примет во внимание специфику небольших практик, сельских районов и социально более уязвимых сообществ.
Отдельную обеспокоенность у представителей пациентов вызывает возможный сдвиг фокуса с реальных потребностей человека на формальные показатели.
«Есть риск, что начнут слишком уж концентрироваться на количестве диагнозов, а не на том, что пациенту действительно нужно», – говорит Оя.
По ее словам, это может привести к постановке лишних диагнозов и, как следствие, – подорвать доверие к системе здравоохранения.
«Для пациента крайне важно быть уверенным, что диагноз ему ставят по медицинской необходимости, а не потому, что так выгоднее с точки зрения финансирования», – подчеркивает она.
Говоря о возможных последствиях реформы, Оя отмечает, что выиграть от нее могут пожилые люди и пациенты с хроническими заболеваниями – при условии, что система действительно улучшит их регулярное наблюдение.
Однако она обращает внимание на то, что число семейных врачей в стране не растет, а, наоборот, сокращается. В такой ситуации, по ее словам, в проигрыше могут оказаться люди трудоспособного возраста, более молодые пациенты и молодые семьи, которым придется дольше ждать приема.
«Есть риск, что доступность семейного врача станет хуже настолько, что люди начнут чаще обращаться в отделения неотложной помощи», – говорит Оя.
А что считают в ЭМО?
Руководитель Центра неотложной медицины Северо-Эстонской региональной больницы (PERH) доктор Марит Мярк не разделяет опасений, что новая модель финансирования семейных врачей приведет к дополнительной перегрузке отделений неотложной помощи.
«По крайней мере с точки зрения врачей нашего отделения ЭМО, прямой связи между реформой первичного звена и ростом нагрузки на экстренную медицину нет. Наша перегрузка не связана с людьми с несколькими хроническими заболеваниями», – поясняет она.
Основной поток, по словам Мярк, формируют молодые взрослые и пациенты среднего возраста без хронических болезней, которые обращаются в ЭМО с легкими проблемами со здоровьем. По оценке врача, около половины всех пациентов, отнесенных к синей и зеленой категориям триажа, могли бы получать помощь на первичном уровне.
При этом доктор обращает внимание на важную проблему информированности пациентов. Хотя центры здоровья обязаны в рабочие дни принимать экстренных пациентов с легкими жалобами, многие просто не знают об этой возможности.
«Поэтому люди предпочитают сразу идти в ЭМО», – констатирует она.
В отличие от скептиков реформы Мярк считает, что новая модель финансирования все же способна снизить нагрузку на больницы. По ее словам, если пациенты с несколькими хроническими заболеваниями будут находиться под более регулярным наблюдением и получать своевременное лечение, это позволит сократить количество госпитализаций. В качестве примера она приводит пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
«За последние десять лет их результаты лечения существенно улучшились благодаря внедрению новых доказательных лекарств, – говорит она. – Это уже привело к снижению потребности в стационарном лечении и улучшению выживаемости».
Говоря о финансовой стороне вопроса, Мярк подчеркивает, что визит в ЭМО обходится системе значительно дороже, чем прием у семейного врача. Эта разница, по ее словам, была зафиксирована еще в аудите Государственного контроля в 2017 году и с тех пор не уменьшилась, а, напротив, выросла.
Аналогичная ситуация, отмечает она, наблюдается и в других странах, где экстренная помощь – в несколько раз дороже первичной.
Сколько «стоит» пациент?
Представитель Кассы здоровья Ану Валли подчеркивает, что цель новой модели финансирования – направить больше средств туда, где реальные затраты выше, и тем самым обеспечить пациентам качественную и доступную по месту жительства семейную медицинскую помощь и в дальнейшем.
По ее словам, в 2025 году Касса здоровья компенсировала расходы на функционирование cлужбы семейных врачей в объеме 285 миллионов евро. Из этой суммы 77 миллионов евро были направлены непосредственно на услуги – то, что пациент видит в счете за лечение. А 208 миллионов евро составили периодические выплаты семейным врачам, прежде всего базовое финансирование и подушевые выплаты.
«Это – все то, что обеспечивает возможность приема пациентов семейным врачом», – поясняет Валли.
С начала года в рамках новой модели изменились условия «поголовного» финансирования: теперь учитывают не только возраст пациента, но и количество хронических заболеваний.
Были сформированы следующие возрастные группы: 0–2 года, 3–6 лет, 7 лет и старше. А также – группы по нагрузке заболеваний: от пациентов без хронических болезней до пациентов с пятью и более хроническими заболеваниями.
«Такое дифференцирование помогает направлять ресурс туда, где потребности пациентов выше и где семейному врачу требуется больше времени и рабочей силы», – отмечает Валли.
В качестве примера она приводит людей старше семи лет: ставка для здорового пациента составляет 6,39 евро в месяц, при наличии одного сопутствующего заболевания – 10,44 евро, а при пяти хронических заболеваниях – уже 19,97 евро в месяц.
По словам Валли, учет количества и тяжести заболеваний позволяет избежать недофинансирования там, где у пациентов – более сложный профиль, и мотивирует систему здравоохранения заниматься и более трудоемкими случаями.
Комментируя региональные различия, Валли подтверждает: при одинаковом размере списка уровень финансирования может заметно отличаться. При одинаковом размере списка – в 1719 пациентов – семейный врач в регионе с более молодым и здоровым населением получает около 13 500 евро в месяц, тогда как в районе с большим числом пожилых и хронически больных пациентов финансирование может достигать 17 500 евро.
Новая модель, по словам Валли, в большей степени, чем предыдущая, учитывает социально-экономические факторы. Компенсация за удаленность теперь зависит не только от расстояния до больницы, но и от плотности населения и показателей относительной бедности.
«Это позволяет более справедливо распределять средства между регионами», – отмечает она.
Размер такой компенсации составляет от 580 до 1500 евро, а для небольших списков в районах с разреженной застройкой предусмотрено дополнительное «поголовное» финансирование, эквивалентное списку из 1200 застрахованных лиц.
Между смыслом и деньгами
«Специальность семейного врача по-прежнему привлекательна для молодых медиков, прежде всего благодаря своей уникальности», – говорит резидент второго года обучения в направлении семейной медицины Мартин Шполь.
По его словам, именно семейная медицина позволяет видеть пациента целостно – в отличие от многих других специальностей, где работа сосредоточена на отдельных органах или диагнозах.
Кроме того, отмечает Шполь, молодых врачей привлекает и относительная гибкость этой специальности. Она заметна как во время прохождения резидентуры, так и позже – при выборе места работы и формата занятости.
В то же время он констатирует, что привлекательность семейной медицины снижается из-за несоответствия между уровнем ответственности и уровнем оплаты труда.
Ответственность семейного врача – высока, и помимо клинической работы он несет значительную организационную нагрузку.
В результате у молодого врача может возникнуть вполне закономерный вопрос: зачем специализироваться на семейной медицине, если пациентов обслуживает врач общей практики, который не отвечает за качество лечения, но получает сопоставимое вознаграждение?
Говоря о новой модели финансирования, Шполь утверждает, что она напрямую не влияет на решение молодого врача брать на себя пациентов. Эта тема, по его мнению, значительно сложнее и требует более широкого и комплексного рассмотрения.
При этом он подчеркивает, что новая модель все же – шаг в сторону более справедливого распределения средств. В ней предпринята попытка лучше учитывать реальную нагрузку и объем работы врача.
Так, в случае крупного списка – более 1800 пациентов – с заметной долей пациентов с несколькими хроническими заболеваниями возросшая нагрузка выражена и в более высоком доходе, что позволяет нанимать дополнительный персонал.
Однако, отмечает он, новая модель не решает проблему списков, которые на протяжении многих лет обслуживали разные замещающие врачи без квалификации семейного врача. Принятие такого списка означает для молодого специалиста значительный объем дополнительной работы.
Риски и контроль
«Мы пока не проводили отдельный аудит финансирования семейной медицины и не анализировал новую модель, привязанную к диагнозам, – отмечает руководитель аудита Государственного контроля Рауно Винни. – При этом отдельные аспекты первичного звена уже попадали в поле зрения аудиторов».
Он подчеркивает: «Любая модель должна стремиться к эффективности расходов и распределять средства так, чтобы это обеспечивало улучшение показателей здоровья населения, а не только рост количественных показателей деятельности».
Если финансирование начинает зависеть от количества диагнозов, ключевую роль, по мнению Винни, приобретает система контроля.
«При любом финансировании необходима четкая и сильная система контрольных механизмов, которая помогает предотвращать злоупотребления и искажения», – говорит он.
Отдельно Винни обращает внимание на региональные различия. Он напоминает, что проблему неравномерной доступности медицинской помощи в Эстонии уже фиксировали ранее. Если в новой модели региональный фактор начнет играть более заметную роль, реализацию реформы, по его словам, необходимо тщательно отслеживать.
«Важно, чтобы модель действительно снижала неравенство, а не усиливала его», – подчеркивает Винни.
Риск, поясняет он, возникает тогда, когда финансирование не совпадает с реальной потребностью.
«Например, если регионы с высокой нагрузкой и ограниченным числом команд семейных врачей все равно не получают достаточной поддержки или, наоборот, какой-то регион получает необоснованно больше», – говорит Винни.
При этом скептики отмечают: не исключены ситуации, что врачи будут «ставить своим пациентам лишние диагнозы», чтобы получить за них побольше денег.
Говоря о возможности выявления таких случаев, Винни отмечает, что такие ситуации теоретически можно обнаружить с помощью инструментов контроля качества Кассы здоровья, включая клинические аудиты.
«Это – очень трудоемкие методы, – признает он. – На практике крайне сложно установить, был ли конкретный диагноз поставлен на медицинских основаниях или за этим стоял иной мотив».
При этом Винни подчеркивает, что врачебные решения должны быть основаны на профессиональной этике. Врач, по его словам, опирается на клинические рекомендации, профессиональную оценку и жалобы пациента, поэтому особую роль играют компетентность специалиста и качественная коммуникация между медицинскими работниками.
Именно поэтому, добавляет он, Кассе здоровья важно внимательно следить за ситуацией.
«Если в списке одного семейного врача внезапно диагностируют существенно больше заболеваний, чем в других списках, это уже повод глубже анализировать, связана ли ситуация с особенностями конкретного списка или с чем-то иным», – поясняет Винни.
Государственный контроль также считает необходимым проведение независимой оценки после внедрения новой модели.
Комментарий
Валло Вольке, профессор, член Ляэне-Таллиннской центральной больницы
Амбулаторное лечение пациентов с хроническими заболеваниями и предотвращение госпитализаций, которых можно избежать, зависят сразу от нескольких факторов: качества семейной медицины, доступности амбулаторной специализированной помощи и слаженного взаимодействия между этими уровнями системы здравоохранения. В Эстонии, к сожалению, существует пространство для улучшений по всем трем направлениям.
Новая модель финансирования, безусловно, – шаг в правильном направлении. Однако на данный момент трудно прогнозировать, приведет ли она к реальному снижению нагрузки на отделения неотложной помощи больниц.
Проблема количества обращений в ЭМО состоит не столько в стоимости одного отдельного визита, сколько в необходимости постоянно поддерживать высокую пропускную способность отделений – как по площадям, так и по численности персонала – чтобы избежать перегрузок.
Даже если отдельный визит не чрезмерно дорог для системы, сам поток пациентов требует от больниц готовности работать на повышенных мощностях. Именно это и создает основную нагрузку на экстренную медицину.
Я поддерживаю более широкое внедрение модели центров здоровья. Рассчитываю, что более крупные и оснащенные центры смогут обеспечить своим пациентам более быстрый и удобный доступ к необходимой помощи.
Это, в свою очередь, может снизить количество необоснованных обращений в отделения неотложной помощи.
Комментарий
Алина Тереп, семейный врач, Центр здоровья Юри
На данный момент оптимален список примерно на 1600 человек, однако большое значение имеют особенности самого списка – прежде всего возраст пациентов и то, как давно с ним работают. Порой стабильные списки даже с большим количеством пациентов могут быть более легкими в обслуживании.
Время, которое требует пациент с пятью и более хроническими заболеваниями, невозможно выразить в минутах или часах – это комплексный показатель.
На мой взгляд, в новой модели нет диагнозов, которые становились бы финансово «привлекательными». Нет смысла приписывать диагнозы, поскольку пациенты имеют доступ к своему порталу здоровья и иногда оспаривают даже обоснованные диагнозы.
При этом новая модель стимулирует врачей ставить диагнозы более корректно. Например, если пациент с избыточным весом приходит на профилактический осмотр с диабетом второго типа, то ранее диагноз ожирения мог остаться неуказанным.
Объективно возможно, что семейный врач может оказаться в проигрыше, если в его списке преобладает более молодое и здоровое население. Такая ситуация была возможна и в предыдущей модели, где учитывали только возраст.
В интересах пациента для эффективной работы семейной медицины важно одновременно и наличие ресурсов для работы с хроническими больными, и доступность приема. Учитывая нехватку специалистов, в отдельных случаях доступ к семейному врачу может быть ограничен, однако хочется верить, что такие ситуации будут редкостью.
