Eesti Puuetega Inimeste Koja (EPIKoda) hinnangul võib kavandatav rehabilitatsioonireform halvendada puuetega ja krooniliste haigustega inimeste ligipääsu vajalikule abile, kui ei tagata spetsialiseeritud teenuseosutajate püsimist, selget suunamiskorraldust, otsuste vaidlustamise võimalust ja paindlikku rahastamist.
Koda toetab selgelt reformi eesmärki muuta rehabilitatsioon inimese tegelikust vajadusest lähtuvaks, vähendada tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna killustatust ning lihtsustada inimese teekonda vajaliku abini. Samas on eelnõus lahendamata mitu küsimust, mis võivad mõjutada teenuste kättesaadavust, inimeste valikuvabadust ja õiguste kaitset. Koda palub riigikogu sotsiaalkomisjonil lahendada need probleemid enne seaduse vastuvõtmist.
Üks peamisi murekohti on puudespetsiifiliste ja spetsialiseeritud rehabilitatsioonikeskuste võimalus uues süsteemis jätkata.
Ministeerium on kinnitanud, et väiksemad teenuseosutajad saavad tegevust jätkata, kuid tervisekassa iseseisva lepingupartnerina tegutsemiseks peavad neil olema sobiv tervishoiuteenuse osutamise tegevusluba ja nõutud meeskond ning nad peavad osalema eraldi hankemenetluses. Kui tingimused pole täidetud, jääb veel võimalus tegutseda tervisekassa mõne suurema lepingupartneri koostööpartnerina.
Koja hinnangul ei taga selline lahendus spetsialiseeritud asutuste pädevuse säilimist. Väiksemate keskuste tugevus seisneb konkreetse puude või funktsioonipiiranguga inimeste vajaduste tundmises. Nende töö hõlmab teadmisi inimese igapäevaelust, õppimisest, töötamisest, suhtlemisest, liikumisest, abivahendite kasutamisest ja ühiskonnaelus osalemisest.
Näiteks võib nägemispuudega inimese rehabilitatsioon tähendada orienteerumis- ja liikumisõpet, punktkirja õppimist, ekraanilugeri või muu abitehnoloogia kasutamise õpetamist, uue abivahendiga kohanemist või oskuste taastamist pärast elukeskkonna muutust. Sellist pädevust ei tohiks käsitleda üksnes suurema tervishoiuasutuse pakutava teenuse lisana.
Kui spetsialiseeritud organisatsiooni kaasamine sõltub suurema lepingupartneri otsusest, kas ja millises mahus seda teha, võib senine kompetents süsteemist järk-järgult kaduda. Samuti jääb küsimuseks, kuidas saab spetsialiseeritud asutus hoida püsivalt töös oma meeskonda ja arendada pädevust, kui tal puudub rahastajaga otsene lepinguline suhe.
Probleem võib olla eriti terav piirkondades, kus spetsialiste on juba praegu vähe.
Koda toob näiteks Hiiu-, Lääne- ja Jõgevamaa, kus inimesed sõltuvad sageli naabermaakondade teenustest. Kui väiksemad teenuseosutajad peavad uute nõuete või halduskoormuse tõttu tegevuse lõpetama, võib abi kättesaadavus veelgi halveneda või mõnes piirkonnas sootuks kaduda. Samuti võib katkeda inimese jaoks oluline ravisuhe senise teenuseosutajaga.
Seetõttu soovib koda, et spetsialiseeritud rehabilitatsioonikeskustel oleks võimalik sõlmida tervisekassaga otselepinguid. Nõuded peavad tagama teenuse kvaliteedi, kuid ei tohiks olla automaatselt samad mis tervishoiuasutustel, kui konkreetse rehabilitatsiooniteenuse sisu neid ei eelda.
Reform ei tohiks lisada rehabilitatsioonini jõudmiseks tarbetuid administratiivseid astmeid. Kui rehabilitatsioonivajaduse sisuline hindamine toimub rehabilitatsiooniasutuses, ei pruugi olla põhjendatud nõuda, et inimene peab enne läbima perearsti, eriarsti või muu tervishoiutöötaja kaudu formaalse suunamise.
Koda soovib, et säiliks võimalus pöörduda vajaduse korral otse spetsialiseeritud rehabilitatsiooniasutuse poole. Teenuseosutaja võiks ise korraldada tervisekassalt suunamise või rahastamise kinnitamise. See ei tähendaks piiramatut otsepöördumise õigust ega automaatset õigust teenusele, vaid võimaldaks lihtsamat ligipääsu näiteks inimestele, kellel on juba tuvastatud oluline ja pikaajaline funktsioonipiirang või suur abivajadus. Selliste inimeste hulka kuuluvad muu hulgas raske või sügava puudega, puuduva töövõimega või korduva rehabilitatsioonivajadusega inimesed ning need, kellel on selgelt puudespetsiifiline abivajadus. Arvestada tuleks ka inimestega, kellel on puude, keelebarjääri või muu põhjuse tõttu keeruline süsteemis orienteeruda.
Kui riik on juba tuvastanud inimese ulatusliku ja pikaajalise funktsioonipiirangu, ei peaks ta rehabilitatsioonivajaduse hindamiseni jõudmiseks tingimata läbima veel üht formaalset suunamisetappi. Tervishoiusüsteem ja spetsialiseeritud rehabilitatsioonikeskus peaksid saama inimese vajaduse tuvastamisel ka ise koostööd alustada.
Eelnõu järgi tuvastab rehabilitatsiooniteenuse vajaduse perearst, muu eriarst või õde, kuid seletuskirja kohaselt tuvastab tervishoiutöötaja võimaliku rehabilitatsioonivajaduse ning sisulise vajaduse ja teenuse mahu hindab rehabilitatsioonimeeskond. Seetõttu vajab täpsustamist, kes inimese vajadust tegelikult hindab.
Kui perearsti ülesanne on üksnes lühikese küsimustiku abil võimalikku vajadust märgata, on tegemist sõelumise, mitte põhjaliku hindamisega. Kui tervishoiutöötajalt oodatakse sisulist hindamist, peab tal olema selleks vajalik pädevus, aeg ja töövahendid. Perearst peab oskama ära tunda näiteks nägemispuude, afaasia, harvikhaiguse või psüühikahäire mõju inimese igapäevaelule. Samuti peab selline töö olema tasustatud.
Ebaselge on ka see, kes ja millise tähtaja jooksul peab menetlema inimese enesehinnanguvormi ning kuidas saab e-konsultatsiooni kaudu suunamisõigust kasutav tervishoiutöötaja teada, et inimene on vormi täitnud. Kui osapooltele ei kehtestata selgeid reageerimistähtaegu, võib abi saamine venida või inimene teenuselt välja langeda. Abi viibimine võib omakorda halvendada inimese tervist ja toimetulekut ning muuta hilisema vajaliku abi intensiivsemaks ja kallimaks. Seetõttu tuleb enne reformi rakendumist sätestada selgelt kõik menetlustähtajad ja osapoolte vastutus.
Probleeme võib tekkida ka siis, kui rehabilitatsiooniteenuse osutaja leiab, et teenus pole inimesele asjakohane, või kui inimesele vajalikku teenuse mahtu piiratakse. Ministeerium on kinnitanud, et keeldumist tuleb põhjendada ning vastus dokumenteeritakse tervise infosüsteemis.
Küll aga pole selge, kuidas saab inimene sellist otsust õiguslikult vaidlustada.
Teenuseosutajalt selgituse küsimine, uue e-konsultatsiooni algatamine, teise teenuseosutaja poole pöördumine või tervisekassaga ühenduse võtmine ei asenda koja sõnul ametlikku vaidlustamisõigust. Samuti ei lahenda probleemi see, kui inimesel soovitatakse asuda perearstikeskusega töökorralduslikke küsimusi lahendama.
Kui inimesele rehabilitatsiooniteenust ei võimaldata, teenuse mahtu piiratakse või leitakse, et tema vajadus ei vasta teenuse tingimustele, peab ta saama põhjendatud otsuse, mille vaidlustamise kord ja vaidlustuse esitamise koht on seaduses selgelt kirjas, leiab koda.
Vaidlustamisvõimalus on vajalik nii inimese õiguste kaitseks kui ka reformi mõju hindamiseks. Riigil peab EPIKoja sõnul olema võimalik analüüsida, millised inimesed ja sihtrühmad jõuavad uues süsteemis rehabilitatsioonini, millised jäävad teenuseta, miks teenusest keeldutakse ja milliseid otsuseid vaidlustatakse. Vaidlustuste põhjused ja tulemused võivad aidata tuvastada, kas mõne sihtrühma puhul on teenusele pääsemise tingimused liiga kitsad või rakendatakse neid ebaühtlaselt.
Lepingumaht ei tohiks määrata seda, kas inimene saab talle vajalikku rehabilitatsiooni või millise teenuseosutaja juurde ta pääseb. Formaalne valikuvabadus ei ole piisav, kui inimene saab tegelikkuses valida ainult asutuste vahel, kellel on parasjagu vaba lepingumahtu. Probleem on eriti terav juhul, kui inimese vajadusele vastavat pädevust pakuvad vaid vähesed teenuseosutajad või kui konkreetse asutuse lepingumaht on täitunud.
Selliste olukordade lahendamiseks pakub koda välja näiteks lepingumahtude ümberjaotamise võimaluse rahastusperioodi jooksul või eraldi reservi loomise harvaesineva pädevuse ja tavapärasest suurema rehabilitatsioonivajaduse katmiseks.
Eraldi tähelepanu vajab laste rehabilitatsiooni seos haridussüsteemi tugiteenustega.
Lapse abivajadus võib ilmneda korraga tervishoius, rehabilitatsioonis, lasteaias või koolis ning kohaliku omavalitsuse laste heaolu süsteemis. Eelnõu põhjal pole selge, kuidas nende süsteemide piirid praktikas kujunevad.
EPIKoda palub muu hulgas täpsustada, millal on tegemist hariduse tugiteenuse ja millal rehabilitatsioonivajadusega, sealhulgas abivajava lapse puhul. Samuti peab olema selge, kes vastutab lapse õige teenuseni jõudmise eest siis, kui raskused ilmnevad esimesena lasteaias või koolis.
Näiteks võib laps vajada logopeedi, eripedagoogi, psühholoogi või tegevusterapeudi tuge. Sarnase ettevalmistusega spetsialistid võivad töötada nii hariduses, tervishoius kui ka rehabilitatsioonis, kuid teenuste eesmärgid, sisu ja rahastus on erinevad. Lapsevanem peab teadma, millise süsteemi kaudu abi taotleda ning kes vastutab juhul, kui ühe süsteemi teenus pole tegelikult kättesaadav.
Koda juhib tähelepanu sellelegi, et puude raskusastme hindamine, töövõime hindamine ja rehabilitatsioon jäävad eraldi menetlusteks, milles hinnatakse vähemalt osaliselt samu inimese funktsioneerimise ja igapäevase toimetuleku aspekte. Reformi rakendamisel tuleks tagada, et rehabilitatsioonimeeskonna koostatud hinnanguid ja rehabilitatsiooniprotsessis kogutud funktsioneerimisandmeid saaks inimese nõusolekul kasutada ka puude raskusastme ja töövõime hindamisel. Inimeselt ei tohiks nõuda sama funktsioonipiirangu korduvat tõendamist eri süsteemides, kui riigil on vajalik ja usaldusväärne teave juba olemas.
Koda tunnustab küll eelnõusse lisatud automaatse saatekirja üleminekulahendust, kuid rõhutab, et sellest üksi ei piisa. Enne reformi jõustumist peavad olemas olema toimiv teenusevõrk, piisavad lepingumahud, spetsialiseeritud teenused ning suunamisrolli täitvate tervishoiutöötajate vajalikud teadmised ja valmisolek.
Perearstid, eriarstid ja õed peavad oskama märgata võimaliku rehabilitatsioonivajaduse tunnuseid, teadma, millal suunata inimene rehabilitatsioonimeeskonna hindamisele, ning tundma uue süsteemi rehabilitatsiooniliike ja spetsialiseeritud teenuseid. Samuti peab olema selge, kuidas eristada rehabilitatsioonivajadust tavapärase ravi, taastusravi või sotsiaalteenuse vajadusest.
Reformi mõju hindamise mõõdikud tuleks kokku leppida enne süsteemi käivitumist ning seiret alustada kohe reformi rakendamisel. Jälgida tuleb vähemalt teenusele jõudmise aega, teenusele mittejõudmise põhjuseid, teenuse katkemist ning piirkondlikke ja sihtrühmapõhiseid erinevusi.
Reform ei tohi katkestada pooleliolevaid rehabilitatsiooniteenuseid ega jätta inimesi ajutiselt abita põhjusel, et uus teenusevõrk või suunamiskorraldus pole veel valmis.
Kui mõni uue süsteemi vajalik osa pole jõustumise hetkeks rakendunud, peab olemas olema selge üleminekulahendus.
Koda palub riigikogu sotsiaalkomisjonil lahendada tõstatatud küsimused koostöös sotsiaalministeeriumi, tervisekassa, puuetega inimeste organisatsioonide, teenuseosutajate ja erialaühingutega ning lisada vajalikud lahendused seaduseelnõusse või selle rakendusaktidesse enne eelnõu vastuvõtmist.
