Еще недавно многие настороженно относились к мысли об обращении к психиатру, а сегодня антидепрессанты нередко назначает семейный врач. Вместе с распространением такой терапии возникает все больше вопросов: можно ли «подсесть» на препараты, чем опасна самостоятельная отмена и не становится ли медикаментозная поддержка заменой помощи, которая недоступна. С какими рисками действительно связан прием этих средств и что нужно знать перед началом лечения – разбиралась «МК-Эстония».
Надежда (52) обратилась к психиатру, когда поняла, что состояние «мне плохо» длится уже несколько месяцев.
«С утра до вечера в голове крутились одни и те же тревожные мысли. Было ощущение, будто придавило бетонной плитой и нет сил выбраться», – вспоминает она.
Психиатр предложила начать принимать антидепрессанты. Женщина согласилась, хотя боялась, что сначала станет хуже или препарат не поможет.
Облегчение, по ее словам, пришло почти сразу.
«Тревогу словно выключили. Мне все равно, было ли это действием препарата или эффектом плацебо. Главное – мне стало легче жить», – улыбается она.
Почти в два раза
По данным Кассы здоровья, в 2015 году антидепрессанты принимали 70 807 человек – в среднем по 6,4 упаковки на человека в год. В прошлом году число пользователей составило уже 122 653 человека, а на одного человека в среднем приходилось 9,2 упаковки в год.
Употребление этих препаратов за десять лет выросло – на 80% у мужчин и на 70% у женщин.
Можно ли по этим цифрам судить о том, что психическое здоровье жителей Эстонии заметно ухудшилось?
«Рост употребления антидепрессантов не обязательно означает, что жители Эстонии стали в полтора раза чаще страдать депрессией, – полагает профессор Эдуард Марон, психиатр и основатель клиники DocuMental. – С одной стороны, люди стали чаще обращаться за помощью, отношение к лечению постепенно становится менее предвзятым. С другой – исследования действительно показывают высокий уровень депрессивных и тревожных симптомов, особенно среди молодых людей. Кроме того, эти препараты назначают не только при депрессии, но и при тревожных расстройствах, панических атаках, ОКР и некоторых других состояниях. Поэтому рост, скорее всего, говорит о том, что проблемы с психическим здоровьем стали выявлять раньше и чаще, но и сама потребность в помощи остается очень высокой».
Таблетка от грусти
По статистике, около половины всех рецептов на антидепрессанты выписывают семейные доктора.
Член правления Эстонского общества семейных врачей Арго Лятт (Medicum Perearstikeskus) подтверждает, что при проблемах с психическим здоровьем семейный врач почти всегда – первый специалист, к которому обращается пациент. Доктор может диагностировать легкую или умеренную депрессию и тревожное расстройство и начать лечение, в том числе антидепрессантами, если диагноз ясен.
Лечение обычно делится на два направления: немедикаментозное – различные методы психотерапии – и медикаментозное.
«Консультация психиатра или передача пациента под его наблюдение необходимы прежде всего при тяжелых, устойчивых к лечению или сложных психиатрических состояниях – например, при острых психозах, биполярном расстройстве, высоком риске суицида, – объясняет Лятт. – В таких случаях проводят э-консультацию либо необходимо экстренное обращение в приемное отделение психиатрической больницы более высокого уровня».
Он также отмечает улучшение диагностики как один из факторов, влияющих на рост применения препаратов.
«И пациенты, и семейные врачи, и семейные медсестры стали лучше распознавать проблемы психического здоровья. На фоне снижения доступности помощи эту тему широко освещают в СМИ. Прежняя стигматизация проблем душевного здоровья уменьшилась – люди все чаще решают обратиться за помощью», – подчеркивает Лятт.
Он добавляет: антидепрессанты принимают не только новые пациенты – многим людям для профилактики рецидивов нужна длительная поддерживающая терапия. Стандартный курс лечения антидепрессантами обычно продолжается не менее 6–12 месяцев после исчезновения симптомов.
«В определенных случаях – например, при повторяющихся эпизодах заболевания или длительной тревоге – многолетняя терапия медицински обоснована. Задача семейного врача – регулярно, например раз в год, пересматривать лечение, при необходимости назначать обследования и анализы, в том числе ЭКГ, и оценивать необходимость дальнейших действий», – говорит Лятт.
На фоне того, что значительную часть рецептов выписывают семейные врачи, возникает вопрос, насколько такой путь становится для пациента основным?
«При умеренной и тяжелой депрессии антидепрессанты – хорошо изученный и эффективный метод лечения, но при легких состояниях таблетки нужны далеко не каждому. Проблема в другом: получить рецепт у семейного врача зачастую проще и быстрее, чем попасть к психиатру или регулярно посещать психотерапевта, – отмечает Эдуард Марон. – Поэтому лекарство иногда становится не столько единственно правильным, сколько самым доступным вариантом помощи. В идеале врач должен оценить тяжесть состояния и вместе с пациентом решить, что лучше: наблюдение и психологическая поддержка, антидепрессант или сочетание этих методов».
По словам Арго Лятта, общий дефицит психотерапевтов в стране означает, что назначение лекарств зачастую остается «самым быстрым способом облегчить страдания пациента».
«К сожалению, то, что лекарственные препараты получить проще, чем психотерапию, – действительно системная проблема, – признает семейный врач. – Как известно, при комплексном лечении наилучший результат нередко дает именно сочетание медикаментов и психотерапии».
Врач или пилюля?
Антидепрессанты и психотерапию часто воспринимают как обязательную пару, однако на практике универсальной схемы здесь нет.
«Правило «антидепрессант можно принимать только вместе с психотерапией» – это миф, – объясняет Эдуард Марон. – Некоторым людям действительно достаточно правильно подобранного препарата, особенно если заболевание хорошо поддается лечению и человек уже имел успешный опыт такой терапии. Но при более тяжелой или повторяющейся депрессии сочетание лекарства и психотерапии часто дает лучший результат».
При этом он подчеркивает: «Психотерапия особенно полезна, если состояние связано с постоянным стрессом, травматическим опытом, проблемами в отношениях, хронической тревогой или привычкой избегать сложных ситуаций. Таблетка может уменьшить симптомы, а психотерапия помогает разобраться с факторами, которые поддерживают проблему, и научиться лучше справляться с ней в будущем».
По словам психолога Михаила Беляева, главы клиники Cerveau, каждый случай нужно рассматривать отдельно. Например, при легкой депрессии действительно показана психотерапия.
«Но бывает, что человек очень долго работает с психологом, а результата нет именно потому, что проблема связана с определенными нейрохимическими процессами», – отмечает он.
Все зависит от того, насколько острое у человека состояние.
«Депрессия – это не просто плохое настроение, – объясняет Беляев. – У нее много разных симптомов: снижение концентрации внимания, суицидальные мысли, стремление к самоповреждению. Три основных симптома – нехватка энергии, нестабильное настроение и ангедония, когда человек перестает получать удовольствие от жизни».
При этом он отмечает, что люди действительно стали лучше понимать проблемы своего душевного здоровья, и, при наличии показаний, соответствующие препараты может назначить и семейный врач, если речь идёт о начальном этапе лечения.
«Но если разбираться, откуда возникла проблема, – иногда причиной может быть окружающая среда, определенные убеждения человека, привычки. И здесь как раз нужен психолог, с которым можно разобраться в причинах и провести диагностику», – говорит Беляев.
По его словам, у терапии есть и превентивная функция: если человек понимает свои триггеры и реакции, он может в будущем предотвращать некоторые проблемы.
«Психотерапия дает человеку определенные инструменты и своего рода защиту на будущее – при условии, что он использует полученные рекомендации и техники, – объясняет психолог. – Например, СДВГ – синдром дефицита внимания. Иногда люди очень хорошо компенсированы, в жизни у них все в порядке, но при этом периодически возникает прокрастинация, а также проблемы с концентрацией. Ее могут принять за проявление депрессии: человеку не хватает энергии, нет настроения. Поэтому хорошо было бы прежде всего разобраться, в чем первопричина такого состояния».
Он обращает внимание на еще один аспект: своевременное лечение депрессии может снизить нагрузку на систему здравоохранения.
«Я как специалист замечаю, что у людей очень много жалоб на физическое здоровье, то есть соматических проявлений. Например, у человека болит живот, он идет к гастроэнтерологу, но врач ничего не находит. Потом начинает беспокоить сердце, возникает ощущение нехватки воздуха – человек обращается к кардиологу. Это вполне логично: сначала необходимо исключить органические причины. Но если их не обнаружили, имеет смысл обратиться к специалисту по душевному здоровью. Если человек вовремя поймет, что у него может быть депрессия, он, может, и не будет ходить по нескольким врачам в поисках причины», – говорит Беляев.
В некоторых случаях, по словам психолога, одних препаратов бывает недостаточно: если человек остается в тех же обстоятельствах и продолжает действовать привычным образом, причины его состояния могут сохраняться.
«Можно привести такую аналогию. Допустим, у меня постоянно возникают проблемы с зубами. Я не слежу за гигиеной полости рта, но раз в год прихожу к стоматологу, который устраняет последствия. При этом зубы я по-прежнему не чищу. Естественно, проблемы появятся снова. Если человек не меняет свой образ жизни и поведенческие паттерны, а надеется только на препарат, то сама по себе таблетка ничего не исправит», – подчеркивает психолог.
Страхи и риски
Одно из самых распространенных опасений связано с тем, что на антидепрессанты можно «подсесть» и у человека возникнет зависимость.
«Хотя люди и стали лучше разбираться в вопросах психического здоровья, осведомленности все еще не хватает, – считает Михаил Беляев. – Особенно мне хотелось бы, чтобы повышалась осведомленность родителей, когда речь идет о лечении детей и подростков. Бояться следует того, что скорее отсутствие необходимого лечения может привести к тому, что человек начнет искать другие способы справиться со своим состоянием – например, употреблять алкоголь или наркотики».
По его мнению, когда решение касается ребенка, особенно важно получить достоверную информацию о предлагаемом лечении, обсудить с врачом его пользу и возможные риски и не доводить ситуацию до момента, когда ребенок уже попадает в больницу с суицидальными мыслями.
«Термин «химическая зависимость» мы используем, когда говорим, например, о наркотических веществах. Если люди до сих пор воспринимают медикаменты как наркотики, значит, нам не хватает просветительской работы», – подчеркивает он.
По словам психолога, люди часто не различают разные классы психотропных средств. Например, бензодиазепины зепам, алпразолам (ксанакс) и др. – прим.ред.) в отличие от антидепрессантов при регулярном злоупотреблении действительно могут вызывать зависимость.
Кроме того, подбор лекарства тоже может занимать время.
«Сначала назначают один антидепрессант, при необходимости пробуют другой, если первый не дает нужного эффекта. Обычно начинают с небольшой дозы и смотрят, как человек переносит препарат», – поясняет Беляев.
«Одна из самых частых ошибок – ждать результата через несколько дней и бросать препарат, если сразу не стало лучше, – констатирует Эдуард Марон. – Антидепрессантам обычно требуется несколько недель, поэтому их нельзя принимать «по настроению», самостоятельно повышать или снижать дозу. Еще одна распространенная ситуация: человеку стало хорошо – и он решает, что лекарство больше не нужно, хотя после улучшения лечение обычно продолжают еще не менее шести месяцев, а иногда значительно дольше».
Он предупреждает: «Резко прекращать прием тоже нежелательно: могут появиться головокружение, тревога, проблемы со сном, тошнота и другие неприятные симптомы. И если возникают побочные эффекты, лучше не терпеть их, а проконсультироваться со специалистом – часто можно изменить дозу или подобрать другой препарат».
Назначение антидепрессанта – только начало лечения: дальше важно следить за состоянием пациента и при необходимости корректировать терапию.
«Ситуация «выписали рецепт и сказали прийти через полгода» – не лучший вариант, – подчеркивает Марон. – Обычно после начала лечения нужен контроль примерно через две недели, а молодым людям и пациентам с повышенным риском суицидальных мыслей – еще раньше. В первые недели важно понять, как человек переносит лекарство, не усилились ли тревога или бессонница, а через 2–4 недели уже можно оценивать первые результаты лечения. Если улучшения нет, это не всегда означает, что препарат плохой: нужно проверить дозу, регулярность приема и правильность диагноза, а затем решать, менять ли лечение. После устойчивого улучшения препарат обычно принимают еще как минимум полгода, а отменяют его, как правило, постепенно и под контролем врача, а не одним днем».
НА ЗАМЕТКУ
Антидепрессанты – рецептурные психотропные препараты, которые применяют прежде всего при депрессии, а также при тревожных и панических расстройствах, ОКР, хронической боли и некоторых других состояниях.
Они воздействуют на нейромедиаторы – вещества, с помощью которых нервные клетки обмениваются сигналами. Чаще всего препараты влияют на серотонин либо одновременно на серотонин и норадреналин, участвующие в регуляции настроения, тревоги и сна.
При этом не все лекарства от тревоги и бессонницы относятся к антидепрессантам. Например, диазепам и алпразолам (ксанакс) – это бензодиазепины, то есть другая группа лекарственных средств.
ТРИ ВОПРОСА ФАРМАЦЕВТУ
На вопросы отвечает Мариана Джаниашвили, провизор аптеки сети Südameapteek
- Что обязательно должен объяснить фармацевт человеку, который впервые получает антидепрессант?
Задача аптекаря – не просто сказать, как принимать, а убедиться, что человек понимает схему лечения, чего ожидать в первые недели и какие симптомы нельзя игнорировать. Конкретные рекомендации зависят от действующего вещества.
При первой покупке лекарства нужно рассказать:
Как принимать – точная доза, время суток, связь с едой, что делать при пропуске. Не менять дозу самостоятельно.
Когда ждать эффект – улучшение настроения обычно не означает мгновенного действия. Если человек переносит препарат плохо или улучшения нет, нужно связаться с врачом, а не самостоятельно отменять его.
Не прекращать резко! Для многих антидепрессантов внезапная отмена может вызвать ухудшение состояния. Обычно дозу снижают постепенно по согласованной с врачом схеме.
Алкоголь и вождение – уточнить взаимодействие именно для назначенного препарата.
Объяснить, что считать нормальным побочным эффектом, а что – тревожным симптомом. Это – один из наиболее важных элементов консультации.
- Есть ли безрецептурные лекарства и БАДы, которые нельзя или нежелательно сочетать с антидепрессантами?
Зверобой – один из главных растительных препаратов, о котором нужно обязательно спросить. Его не следует самостоятельно добавлять к антидепрессанту. Кроме того, зверобой способен существенно менять концентрации многих лекарств.
Препараты от мигрени, например суматриптан и другие триптаны, требуют проверки совместимости. Это не означает, что такую комбинацию запрещено использовать, но врач или аптекарь должны оценить риск и объяснить симптомы, за которыми следует наблюдать.
Обезболивающие: ибупрофен, напроксен, диклофенак, аспирин. В сочетании с некоторыми антидепрессантами могут увеличивать риск кровотечения.
Антикоагулянты и антиагреганты. Особенно важно сообщить о варфарине, апиксабане, ривароксабане, клопидогреле и подобных препаратах. Здесь сочетание с некоторыми антидепрессантами может дополнительно увеличивать риск кровотечения.
Другие антидепрессанты. Нельзя самостоятельно комбинировать или менять антидепрессанты.
Препараты для лечения эпилепсии, нарушений ритма сердца, болезни Паркинсона. Для некоторых антидепрессантов взаимодействия с ними существенны.
БАДы с несколькими растительными компонентами, где состав может быть сложным или недостаточно изученным.
Средства с потенциальным влиянием на свертываемость крови, например, гинкго билоба и некоторые другие растительные продукты, – особенно если одновременно принимаются с антидепрессантами.
Комбинированные «антистресс», «для сна», «для настроения» и «энергетические» продукты – их нельзя автоматически считать безобидными.
- С какими вопросами чаще всего приходят к аптекарю?
- «Когда начнет действовать?»
- «Почему мне стало тревожнее/хуже после начала?»
- «Нормально ли, что меня тошнит/клонит в сон/не могу уснуть?»
- «Антидепрессанты вызывают зависимость?»
- «Можно ли выпить алкоголь?»
- «Можно ли мне ибупрофен или парацетамол от головной боли?»
- «Можно ли принимать ашваганду, зверобой, магний, мелатонин или другой БАД?»
- «Что делать, если я пропустил таблетку?»
- «Можно ли прекратить, если уже чувствую себя лучше?»
- «Можно ли принимать препарат утром вместо вечера?»
- «Можно ли принимать его вместе с моими таблетками от давления/мигрени/сна?»
Если свести все к пяти главным ошибкам: человек слишком рано ждет результата, пугается побочных эффектов, пропускает прием, самостоятельно меняет дозировку или отменяет препарат, не сообщает о других лекарствах или БАДах. Именно эти «болевые точки» особенно полезно закрыть во время первой и последующих консультаций.
ВАЖНО!
Советы фармацевта Марианы Джаниашвили
Частые побочные эффекты:
В зависимости от препарата возможны тошнота, диарея или запор, сухость во рту, головная боль, головокружение, потливость, сонливость или, наоборот, бессонница, тревожность/возбуждение и сексуальная дисфункция. При приеме некоторых препаратов возможны изменения аппетита и веса.
Многие из побочных эффектов ослабевают по мере адаптации организма.
Симптомы, на которые нужно обратить особое внимание:
- Суицидальные мысли или резкое ухудшение психического состояния. Это особенно важно в первые недели/месяцы лечения и после изменения дозы. Нужно обращать внимание не только на прямые слова о самоубийстве, но и на внезапное усиление тревоги, панические атаки, возбуждение, раздражительность, агрессивность, бессонницу или необычные изменения поведения. Особенно это касается детей, подростков и молодых взрослых. Если человек намеревается причинить себе вред, имеет конкретный план или уже предпринял попытку, – необходима немедленная медицинская помощь, нельзя ждать следующий прием врача.
- Серотониновый синдром. Его признаки: сильное возбуждение или спутанность сознания, выраженная потливость, повышение температуры, дрожь, мышечные подергивания, учащенное сердцебиение, диарея, иногда рвота. Риск возрастает при комбинировании нескольких серотонинергических препаратов. При подозрении на серотониновый синдром нужно срочно обратиться к врачу.
- Мания или гипомания. Особенно важно спросить об анамнезе биполярного расстройства. Настораживают необычно приподнятое или раздражительное настроение, резко уменьшившаяся потребность во сне, необычный прилив энергии, ускоренная речь, чрезмерная активность или импульсивное/рискованное поведение. Такие симптомы требуют быстрого обращения к врачу.
- Необычное кровотечение или судороги. Некоторые антидепрессанты могут повышать риск кровотечений, особенно в сочетании с определенными препаратами; судороги также относятся к редким, но серьезным реакциям.
Куда обратиться за помощью?
Если существует непосредственная опасность для жизни или здоровья, звоните по номеру экстренной помощи 112 или обратитесь в ближайшее отделение экстренной медицинской помощи.
- Кризисный телефон помощи жертвам 116 006 – круглосуточно; на эстонском, русском и английском языках
- Телефон эмоциональной поддержки 116 123 – ежедневно с 10:00 до 24:00; на эстонском, русском и английском языках
- Телефон помощи детям 116 111 – круглосуточно
- Телефон доверия «Линия жизни» 655 5688 – на русском языке ежедневно с 19:00 до 7:00
