Сегодня, несмотря на развитие медицины, вновь появляются «забытые» инфекции – во многом из-за снижения охвата вакцинацией и высокой мобильности людей. Почему возвращаются забытые болезни и какие риски сегодня недооценены – объясняет главный специалист отдела эпидемиологии инфекционных заболеваний Департамента здоровья Ирина Филиппова.
– Чем занимается эпидемиолог?
– Профессия во многом сродни профессии детектива: он тоже «распутывает» каждый случай инфекционного заболевания.
Например, человек заболел корью и обратился к врачу. Задача врача-клинициста – поставить диагноз и вылечить пациента. Для этого он осматривает и опрашивает больного, назначает лабораторные анализы, оформляет предварительный диагноз как подозрение на инфекционное заболевание и передает в регистр инфекционных заболеваний.
Первая задача эпидемиолога – регулярно просматривать этот регистр. Увидев сообщение о подозрении на инфекцию, он уже начинает работать с этим случаем.
В первую очередь специалист уточняет, когда появились первые симптомы, возникла сыпь. Эта информация важна, чтобы определить период, в течение которого человек может быть заразен и представлять опасность для окружающих.
Второй ключевой вопрос – где, как и когда пациент мог заразиться. Это необходимо, чтобы предотвратить новые случаи инфекции.
Например, если известно, что человек был в поездке неделю назад, можно предположить, что он зара-зился корью именно там. Инкубационный период кори составляет от 5 до 21 дня, чаще всего – 7–10 дней. Если симптомы появились на седьмой день, это хорошо укладывается в картину заражения во время поездки.
После этого эпидемиолог выясняет, с кем пациент контактировал в опасный период.
Больной корью заразен за 5 дней до появления сыпи и еще 5 дней после ее появления – поэтому особенно важно установить всех людей, которые с ним в этот период контактировали. Болезнь опасна для тех, кто не болел корью и не был привит против нее.
Если такие люди были в контакте с заболевшим и если с момента контакта прошло менее 72 часов, человека следует провакцинировать – это может предотвратить развитие болезни. Если прошло больше времени, то прививка уже не поможет.
В любом случае, задача эпидемиолога – объяснить контактному лицу, как себя вести, поскольку риск заболевания и распространения болезни остается.
Человек может распространять инфекцию еще до появления сыпи и даже не подозревать, что болен. Болезнь может протекать легко – без температуры, без покраснения глаз, кашля или насморка, даже без сыпи. Но и в этом случае человек уже будет заразен для окружающих.
Поэтому всех контактных, кто не болел корью и у кого нет прививки против кори, обязательно консультируют. Обычно эпидемиолог рекомендует, по возможности, избегать контактов с другими людьми до конца инкубационного периода.
12 стражей
– В последнее время часто пишут о возвращении так называемых «забытых» инфекций. Почему эти болезни снова появляются?
– Основная причина – снижение уровня иммунизации населения. И в первую очередь это касается детей: они вырастают и входят во взрослую жизнь без необходимой защиты.
Если посмотреть на статистику, уровень иммунизации по некоторым заболеваниям уже снизился примерно до 83%, а по другим – до 75%. То есть, по сути, четверть детей не защищена от серьезных инфекционных болезней.
И если, например, полиомиелит и дифтерию в Эстонии давно не регистрировали (последний случай полиомиелита был в 1961 году, дифтерии – в 2001-м), это не значит, что они исчезли в мире.
Например, сейчас вирус полиомиелита выявили уже в 47 странах. Почти каждый год регистрируют случаи дифтерии (в т. ч. смертельные случаи) в соседней Латвии.
С учетом того, как активно люди сегодня путешествуют, риск заражения сохраняется.
Всего инфекций, которые можно предотвратить вакцинацией, – около 30. Но в целом инфекционных болезней тысячи!
В государственную программу иммунизации Эстонии входят 12 заболеваний, от которых детей прививают бесплатно: туберкулез, ротавирусная инфекция, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, Hib, вирусный гепатит Б, корь, краснуха и эпидемический паротит (свинка).
Ещё от двух заболеваний прививают бесплатно детей и взрослых, входящих в группы риска: грипп и COVID‑19. Взрослых ревакцинируют бесплатно 1 раз в 10 лет от дифтерии и столбняка.
Государственная программа четко определяет, в каком возрасте и какие прививки должны быть сделаны. Но при этом часть родителей отказывается от них.
Парадокс в том, что именно благополучная эпидемиологическая ситуация в стране снижает настороженность в отношении инфекций. Раньше их было много, люди видели последствия и охотно соглашались на вакцинацию. Сейчас же – гораздо меньше. Но доля невакцинированных людей растет, и мы рискуем со временем вернуться к ситуации столетней давности.
– Почему в рамках программы прививают не от всех тридцати инфекций?
– Во-первых, часть заболеваний для Эстонии не актуальна – желтая лихорадка, например, или японский энцефалит. Эти прививки обычно делают перед поездками в другие страны, и человек их оплачивает сам.
Во-вторых, есть инфекции, актуальные и для Эстонии, но пока еще не включенные в программу. Это, например, клещевой энцефалит, гепатит A, ветряная оспа. Здесь государство исходит из своих финансовых возможностей.
В некоторых более обеспеченных странах иммунизационные программы – шире: они включают также прививки против пневмококковой и менингококковой инфекции, гепатита A, ветряной оспы. Вероятно, это и наше будущее – госпрограмму, по мере появления финансовых возможностей, расширяют.
При этом часть вакцин доступна и сейчас – их можно сделать за свой счет. Например, вакцины против пневмококковой и менингококковой инфекции есть в Эстонии. Более того, для групп риска действует отдельная программа: составлен перечень людей, для которых эти инфекции особенно опасны, и для них вакцинацию финансирует государство.
Аналогичная система работает и для менингококковой инфекции – для групп высокого риска прививки также бесплатны.
Если говорить о менингококковой инфекции, то в Эстонии в целом мало привитых против нее. При этом менингококковая инфекция менее заразна, чем, например, корь, и, чтобы заразиться, нужен более тесный и длительный контакт. У кори потенциал распространения – в разы выше.
Тем не менее случаи менингококковой инфекции в Эстонии есть, и это – очень тяжелое заболевание. Универсального способа полностью защититься от нее нет – инфекция передается воздушно-капельным путем. Но есть базовые меры, которые снижают риск заражения любыми респираторными инфекциями: избегать тесных контактов с незнакомыми людьми, не обниматься и не целоваться, соблюдать гигиену рук.
Кстати, гигиену рук часто недо-оценивают. Между тем регулярное и правильное мытье рук помогает предотвратить множество инфекций.
– Что значит «правильное» – с точки зрения врача?
– Руки нужно хорошо намылить, промыть все участки – между пальцами, складки кожи – затем тщательно смыть мыло и обязательно вытереть насухо. На влажной коже микробы размножаются быстрее.
Полезно также носить с собой антисептик – он выручает в ситуациях, когда нет возможности помыть руки. И важно избегать прикосновений к лицу: через слизистые глаз, носа и рта инфекция легко попадает в организм.
Кстати, сушилки для рук в общественных туалетах – не самый удачный вариант. Потоки воздуха разгоняют капли воды, а вместе с ними и микроорганизмы. Я советую носить с собой бумажные салфетки и вытирать руки ими.
От кори до холеры
– Какая сегодня ситуация с корью?
– Случаи кори есть практически во всех странах. Бывают более спокойные и более напряженные периоды, но заболевание циркулирует постоянно несмотря на то, что вакцинация его хорошо контролируeт.
Если бы все люди были привиты от кори, у нас был бы шанс полностью ее ликвидировать. Но во многих странах охват вакцинацией снижается. Когда доля непривитых превышает критический уровень – для кори это примерно 20% (то есть привито около 80%) – риск вспышек резко возрастает. Вирусу становится легко «найти» незащищенного человека.
При этом корь – чрезвычайно заразное заболевание. Иногда достаточно просто пройти мимо больного, чтобы заразиться, если нет иммунитета.
У нас тоже есть случаи кори – и привезенные, и местные. Непривитый человек поехал за границу, заразился и привез инфекцию – такое бывает. Но наиболее тревожная ситуация – это появление вторичных случаев внутри страны.
Например, в прошлом году выявили 11 случаев кори, и примерно половина из них – уже местные. Это – показатель того, что уровень иммунизации у населения Эстонии недостаточный.
Поэтому крайне важно прививать всех детей в соответсвии с иммунизационной программой. Это вопрос защиты всего общества. Дети становятся взрослыми – и если нет иммунитета, риск заражения у них сохраняется .
Есть и практический момент: во многих странах при поступлении, например, в университет требуют справку о прививках. В Эстонии таких требований нет, а, скажем, в США без этого просто не примут в школу или университет. В результате, возникает ситуация: родители отказывались от прививок в детстве, а потом, когда ребенок поступает в зарубежный вуз, приходят к семейному врачу с просьбой срочно сделать все прививки сразу. Это ставит врача в сложное положение, потому что вакцинацию необходимо проводить с соблюдением определенных интервалов между прививками. Например, минимальный интервал только между двумя дозами вакцины MMR (корь, краснуха, паротит) – четыре недели. Если до отъезда остается месяц, пройти полный курс всех вакцинаций уже невозможно.
– А такие «исторические» инфекции, как чума, оспа, холера – они могут вернуться?
– Чуму я бы не рассматривала как реальную угрозу для Эстонии, хотя она никуда не исчезла. В мире сохраняются природные очаги – это особенность заболевания. Но в Эстонии строго контролируют здоровье животных, соблюдают санитарные меры, поэтому риск распространения крайне низкий. В то же время в некоторых странах, например в Африке, случаи чумы все еще фиксируют.
– И прививку от нее не делают?
– В широком применении ее нет. Иногда вакцинацию проводят для людей из групп риска (например, лабораторных работников) и в регионах с повышенным риском заражения. Прививка даeт ограниченную защиту, особенно против легочной формы – самой опасной.
Что касается холеры, она тоже существует. В прошлом эпидемии были широко распространены из-за плохого качества воды. Сегодня многое зависит от санитарных условий.
В Эстонии контроль качества воды – на высоком уровне, поэтому риск минимален. Вакцина против холеры есть, и она показана людям, которые едут в регионы со вспышками холеры. А также – населению в зонах эпидемий и гуманитарным работникам.
– А что с коклюшем?
– В прошлом году в Эстонии действительно выросла заболеваемость коклюшем. Это тоже связано со снижением охвата вакцинацией у детей, хотя болеют и взрослые.
Если сравнивать вакцины, то, например, против кори, краснухи и паротита дает очень высокую защиту – более 95% после двух доз. Вакцина против коклюша – менее эффективна именно в плане предотвращения заражения, но прививаться все равно необходимо, так как вакцинированный, если даже заболеет, то перенесет болезнь намного легче, чем невакцинированный.
Коклюш – крайне тяжелое и изнурительное заболевание. Это приступообразный кашель, который буквально выматывает человека. Для взрослых это тяжело, но для маленьких детей – особенно младенцев – может быть крайне опасно. Приступы могут приводить к остановке дыхания.
К сожалению, в Эстонии в 2006 году от коклюша умер трехмесячный ребенок.
Или дифтерия. В Эстонии последний случай был в 2001 году, но в соседней Латвии болезнь регистрируют почти ежегодно. В прошлом году там было четыре случая и одна смерть ребенка. При этом Латвия – совсем рядом, и многие жители Эстонии регулярно туда ездят. Поэтому утверждение «этих болезней больше нет» – миф. Они никуда не исчезли, просто благодаря вакцинации стали менее заметны.
Я считаю, что в XXI веке смерть от инфекций, которые можно предотвратить с помощью прививок, – недопустима. Это еще один аргумент в пользу обязательной вакцинации детей – их нужно прививать, даже если кажется, что этих болезней в Эстонии давно нет.
Непривитые люди всегда остаются в группе риска.
Страхи и правда
– Многие боятся побочных эффектов. Как с ними быть?
– Вакцина – это лекарство, а у любого лекарства могут быть побочные эффекты.
Если вы откроете инструкцию к обычному парацетамолу или аспирину, там будет длинный список возможных реакций. Но когда у человека болит голова, он, как правило, не читает инструкцию – просто принимает таблетку, иногда даже несколько, «чтобы быстрее подействовало».
С вакцинами – ситуация иная: их вводят здоровому человеку, который чувствует себя хорошо. Поэтому и ожидания другие.
Если после прививки появляются легкое недомогание, боль в месте укола, кратковременные симптомы вроде ломоты в мышцах или небольшой температуры – это нормально. Каждый человек реагирует индивидуально. Обычно эти симптомы проходят в течение 1–2 дней и не требуют лечения. Если симптомы не проходят в течение этого времени, нужно проконсультироватся с семейным врачом.
Побочные эффекты возникают далеко не у каждого. В инструкциях к вакцинам всегда указано, с какой частотой они встречаются. Например, легкая температура может быть у одного из ста, тошнота – у одного из тысячи. Эти показатели зависят от конкретной вакцины.
Серьезные побочные эффекты – например, тяжелая аллергическая реакция, анафилактический шок – встречаются в исключительных случаях.
Именно поэтому после прививки рекомендуют не уходить сразу, а подождать 10–15 минут рядом с кабинетом. Если возникает сильное недомогание – скачок давления, жар, отек лица, сыпь – нужно сразу обратиться к медработнику. Во всех прививочных кабинетах есть необходимые препараты, и персонал обучен действовать в таких ситуациях.
Но такие случаи крайне редки. За всю свою практику я, например, ни разу не сталкивалась с анафилактическим шоком после прививки.
Не ходите, дети, в Африку гулять
– Если кто-то привозит в страну инфекцию, которая для нас не характерна, может ли она здесь распространиться?
– Это возможно, но все зависит от конкретной инфекции и условий. Важную роль играет то, есть ли в стране переносчики.
Например, малярия: человек может привезти ее из поездки, но малярия не передается от человека к человеку – только через укус определенного вида комара. В Эстонии в прошлом даже фиксировали случаи местной малярии, но сейчас – нет.
В целом «экзотические» инфекции обычно протекают ярко, с выраженной симптоматикой. Если речь идет о человеке, приехавшем из страны с риском редких инфекций и с неясными симптомами, его изолируют сразу, не дожидаясь подтверждения диагноза. Потому что это может быть что угодно.
– Да, в СМИ периодически обсуждают то одну, то другую вспышку – лихорадка чикунгунья, вирус Эбола…
– В большинстве случаев система здравоохранения готова к таким ситуациям и умеет с ними справляться, но большую часть ответственности несет человек, планирующий путешествие в «экзотические» страны.
Люди сейчас очень смело путешествуют, в том числе – с маленькими детьми, в довольно рискованные места. Tакие поездки действительно могут быть опасны. К ним нужно серьезно готовиться. Обязательно стоит проконсультироваться со специалистом по медицине путешествий. Есть кабинеты, где оценивают риски по конкретной стране, рекомендуют вакцинации, при необходимости назначают профилактику, например – противомалярийные препараты, средства от насекомых.
Никогда не поздно
– Есть мнение – лучше переболеть, чем прививаться. Так ли это?
– Это очень распространенный миф. Не все инфекции дают пожизненный иммунитет. Например, коклюшем можно заболеть и второй, и третий раз. И в каждом случае болезнь может протекать тяжело.
Есть заболевания, после которых действительно формируется стойкий иммунитет – например, корь, краснуха, гепатит A, ветряная оспа. Но почти все эти инфекции могут приводить к осложнениям и требовать лечения в стационаре, а последствия останутся на всю жизнь. Иногда эти болезни приводят к смерти.
Например, в Европе в позапрошлом году зарегистрировали 21 случай смерти от кори. И это в XXI веке – от болезни, которую можно предотвратить вакцинацией.
– Как часто и какие прививки нужно обновлять? И как взрослому понять, что он привит?
– В советское время не было электронных регистров: все данные записывали в амбулаторные карты – детские, школьные. Когда создали систему семейных врачeй, судьба этих документов сложилась по-разному: часть передали врачам, часть – на руки пациентам, часть – в архивы, где не всегда соблюдали порядок хранения.
Поэтому если говорить о среднестатистическом человеке лет пятидесяти, то с большой вероятностью он был привит от дифтерии, столбняка, полиомиелита, коклюша, а также, возможно, получил одну дозу вакцины против кори. И, конечно, был привит от туберкулеза – тогда вакцинация была обязательной.
При этом прививку против туберкулеза взрослым повторять не нужно – она защищает в основном детей, примерно до 10 лет.
Что касается полиомиелита, в советское время применяли живую вакцину – очень эффективную. Поэтому большинство людей среднего возраста, скорее всего, защищены. Хотя стопроцентной гарантии нет: кто-то мог пропустить прививку из-за болезни или по другим причинам.
А вот вакцинацию против дифтерии и столбняка нужно обязательно обновлять каждые 10 лет. Если человек после школы этого не делал, стоит начать сейчас и далее придерживаться этого интервала.
Взрослые в Эстонии могут ее сделать у семейного врача по договоренности или в прививочных кабинетах больниц и частных клиник. За услугу в прививочном кабинете могут взимать плату, но вакцина для пациента бесплатна.
– Кажется, мало кто делает ревакцинацию каждые 10 лет.
– По статистике, только около 25% взрослого населения Эстонии прививались за последние 10 лет против дифтерии и столбняка. И из них примерно две трети – по поводу травм.
У нас действует правило: если человек обращается в травмопункт, ему делают прививку от дифтерии и столбняка, чтобы предотвратить посттравматический столбняк.
А вот самостоятельно на ревакцинацию люди приходят редко.
Что касается коклюша: люди среднего возраста, скорее всего, были привиты в детстве – вакцинацию проводят с 1957 года. Но защита от коклюша со временем ослабевает. Поэтому взрослым рекомендуют один раз сделать вместо вакцины против дифтерии и столбняка комбинированную – против дифтерии, столбняка и коклюша. Такая трехкомпонентная вакцина – платная, но стоит недорого и дает дополнительную защиту против коклюша.
– А если человек не помнит, делали ли ему прививки – можно ли защититься «на всякий случай»?
– Если данных о прививке нет, то ее можно сделать заново.
Мы так и поступаем, например, с детьми, у которых нет данных о прививках. Сейчас в Эстонию приезжает много детей из других стран, и если родители не могут подтвердить их вакцинационный статус, то ребенку делают прививки заново – по полной программе, принятой в Эстонии.
– Можно ли восполнить пропущенные в детстве прививки?
– Можно и нужно! На практике это и происходит. Если маленький ребенок наблюдается у семейного врача, а родители отказываются от вакцинации, врач регулярно напоминает: какие прививки не сделаны, предлагает время для визита, старается вернуть к этому вопросу.
Если ребенок все же идет в школу без прививок, дальше подключаются школьные медсестры. Они проделывают огромную работу: уже в первый год обучения значительную часть ранее непривитых детей все-таки вакцинируют.
Например, если среди семилетних охват вакцинацией составляет около 75%, то к восьми годам он уже превышает 80%. Это – как раз результат работы школьных медсестер.
При этом у них задача – сложнее, чем у семейного врача: нет личного контакта с родителями. Общение идет через электронные системы, письма или телефон. И еще один важный момент – необходимо получить согласие родителей на вакцинацию, без этого процедура невозможна.
Когда родители продолжают отказываться от прививок для своего ребенка, он выходит во взрослую жизнь без иммунной защиты. И дальше уже все зависит только от него самого– системной работы в отношении вакцинации с ним никто уже вести не будет.
Поэтому хочу выразить огромное уважение и благодарность тем родителям, которые аккуратно выполняют предписания своего семейного врача или школьного медработника и вовремя вакцинируют своих детей от тяжелых инфекционных заболеваний, делая тем самым его жизнь безопаснее и счастливее.
