Eestis valmistatakse ette viimaste aastate suurimat muudatust perearstide rahastamispõhimõtetes: riik teeb ettepaneku hakata maksma mitte ainult patsientide vanuse, vaid ka nende haiguskoormuse ehk krooniliste haiguste hulga pealt. Eeldatavalt võimaldab see suunata rohkem raha sinna, kus koormus on suurem – eakate ja mitme kroonilise haigusega patsientide raviks. Reformil on aga ka pahupool: arstid tunnevad muret, et rahastamise nimel võidakse hakata patsientidele panema liigseid diagnoose, patsiente hirmutab arstiabi kättesaadavuse halvenemine, „tervemate“ piirkondade elanikud aga küsivad, kas on õiglane karistada väiksema rahastusega neid, kellel on vähem kroonilisi haigeid. Mis täpselt muutub, kui palju “maksab” täna üks patsient ja kes võib uuest mudelist võita – seda uuris MK-Estonia.
Perearstiabi on Eestis juba mitu aastat surve all: järjekorrad kasvavad, patsientide nimistud paisuvad ja üha enam inimesi räägib, et ravi on lihtsam saada EMO kaudu kui aega broneerides. Selle taustal pakub riik välja esmatasandi rahastuspõhimõtete ümbervaatamist, leides, et praegune süsteem ei peegelda arstide tegelikku koormust.
Reformi arutelu tõi päevavalgele mitu valusat küsimust – alates piirkondlikust ebavõrdsusest kuni ennetustöö rollini süsteemis, kus raviraha sõltub üha enam diagnoosist.
Patsientide pilgu läbi
Eesti Patsientide Liidu tegevjuht Annika Oja tunnistab: pakutav reform jätab mulje, et arste proovitakse panna rohkema rahaga rohkem tööle.
Samas rõhutab ta, et muudatuste loogika ise ei pruugi olla halb – palju sõltub sellest, kuidas uus mudel praktikas tööle hakkab.
„ Kui uus mudel toob perearstidele reaalselt juurde aega ja tuge keerukamate patsientide jaoks, võib see parandada krooniliste haigustega inimeste jälgimist ja ravi,“ ütleb Oja.
Ta märgib: „Olen kuulnud juhtumitest, kus keerukama tervisehädaga patsiendil on olnud raskusi end mõne perearsti nimistusse saada, sest eelistatud on olnud ikka terved inimesed, kellele kulub vähem aega ja raha.“
Samas hoiatab Oja riskide eest, mida uus mudel endas kannab, kui see ei arvesta piirkondade ja praksiste erinevusi. Tema hinnangul lisandub risk, et piirkondlik ebavõrdsus süveneb – eriti juhul, kui mudel ei arvesta piisavalt väikeste praksiste, maapiirkondade ja sotsiaalmajanduslikult haavatavamate kogukondade eripära.
Eraldi teeb patsientide esindajatele muret võimalik fookuse nihkumine inimese tegelikelt vajadustelt formaalsetele näitajatele.
„On olemas oht, et rahastussüsteem hakkab liiga palju keskenduma diagnooside arvule, mitte patsiendi tegelikele vajadustele,“ ütleb Oja.
Tema sõnul võib sellega kaasneda ülediagnoosimine, mis kindlasti vähendab usaldust tervishoiusüsteemi vastu.
„Patsiendi jaoks on oluline kindlus, et diagnoos pannakse meditsiinilisest vajadusest lähtuvalt, mitte rahastusloogika tõttu,“ rõhutab ta.
Rääkides reformi võimalikest tagajärgedest, märgib Oja, et uest süsteemist võivad võita eakad ja krooniliste haigustega patsiendid, kui süsteem parandab nende järjepidevat jälgimist.
Samas juhib ta tähelepanu sellele, et perearstide arv riigis ei kasva, vaid hoopis väheneb. Sellises olukorras võivad tema sõnul kaotajaks jääda tööealised inimesed, nooremad patsiendid ja noored pered, sest vastuvõtule saamiseks tuleb neil kauem oodata. Kaotada võivad ka piirkonnad, kus perearstide töökoormus on juba praegu väga suur.
„Uus süsteem võib kaasa tuua olukorra, kus perearsti kättesaadavus halveneb niivõrd, et patsiendid hakkavad rohkem EMO-sse pöörduma,“ ütleb Oja.
Mida arvatakse EMO-s?
Põhja-Eesti Regionaalhaigla (PERH) erakorralise meditsiini keskuse juhataja dr Marit Märk ei jaga kartusi, et perearstide uus rahastamismudel suurendaks EMO-de ülekoormust.
„Vähemalt meie EMO arstide vaatevinklist puudub otsene seos esmatasandi reformi ja erakorralise meditsiini koormuse kasvu vahel. Meie ülekoormus ei ole seotud mitme kroonilise haigusega inimestega,“ selgitab ta.
Põhivoo moodustavad Märgi sõnul noored täiskasvanud ja keskealised patsiendid ilma krooniliste haigusteta, kes pöörduvad EMO-sse kergemate tervisemuredega. Arsti hinnangul peaksid umbes pooled kõikidest sinise ja rohelise triaažikategooriaga patsientidest saama abi esmatasandil.
Seejuures juhib arst tähelepanu olulisele patsientide teadlikkuse probleemile. Kuigi tervisekeskused peavad tööpäeviti tagama erakorraliste patsientide vastuvõtu, ei ole patsiendid sellest võimalusest sageli teadlikud.
„Seetõttu eelistavad inimesed tulla kohe EMO-sse,“ nendib ta.
Erinevalt skeptikutest usub Märk, et uus rahastamismudel on siiski võimeline haiglate koormust vähendama. Tema sõnul võimaldab see vähendada hospitaliseerimise vajadust, kui mitme kroonilise haigusega patsiendid on parema jälgimise all ja saavad õigeaegset ravi. Näitena toob ta välja kroonilise südamepuudulikkusega patsiendid.
„Viimase kümne aastaga on nende ravitulemused paranenud tänu uute tõenduspõhiste ravimite kasutusele võtule, vähendades seega haiglaravi vajadust ning parandades patsientide elulemust.“
Rahalisest poolest rääkides rõhutab Märk, et visiit EMO-sse on süsteemile oluliselt kallim kui perearsti vastuvõtt. Seda tõi tema sõnul esile juba Riigikontrolli audit 2017. aastal ning see vahe ei ole ajas vähenenud, vaid pigem suurenenud. Sarnane trend on näha ka teistes riikides, kus EMO visiit on mitu korda kallim perearsti vastuvõtust.
Kui palju „maksab“ patsient?
Tervisekassa perearstiabi teenuse haldur Anu Valli rõhutab, et uue rahastamismudeli eesmärk on suunata rahastust rohkem sinna, kus seda enam vaja on nii, et rahastus vastaks tegelikele kuludele. See tagab, et patsiendid saavad ka edaspidi kvaliteetset ja kodulähedast perearstiabi.
Tema sõnul hüvitas Tervisekassa 2025. aastal perearstiteenuse toimimiseks kulusid 285 miljoni euro eest. Sellest summast 77 miljonit eurot kulus teenustele ehk sellele, mida patsient näeb raviarvel. 208 miljonit eurot läks aga perearstide periooditasudele ehk põhiliselt baasrahale ja pearahale.
„Lühidalt kokkuvõttes kõigele sellele, mis tagab, et perearst saaks patsiente vastu võtta,“ selgitab Valli.
Uue rahastusmudeliga muutusid selle aasta algusest pearaha maksmise tingimused: nüüd arvestatakse lisaks patsiendi vanusele ka krooniliste haiguste hulka. Tekkisid vanuserühmad 0–2 aastat, 3–6 aastat, 7+ aastat ja haiguskoormuse rühmad: inimesed, kellel pole ühtki kroonilist haigust, ning patsiendid, kellel on 1, 2, 3–4 ja üle 5 kroonilise haiguse.
„Selline diferentseerimine aitab suunata ressursi sinna, kus patsientide vajadused on suuremad ja kus perearstil kulub teenuse osutamiseks rohkem aega ja tööjõudu,“ märgib Valli.
Näitena toob ta üle seitsmeaastased: terve 7+ vanuses patsiendi pearaha on 6,39 eurot kuus. Kui sellel patsiendil on üks kaasuv haigus, on tema pearaha 10,44 eurot ja viie kaasuva haiguse korral 19,97 eurot.
Valli sõnul võimaldab haiguste arvu ja raskuse arvestamine vältida olukorda, kus teenuseosutajad on alarahastatud, kui nende patsientidel on rohkem ja keerulisemad haigused, ning motiveerib tervishoiusüsteemi tegelema ka keerukamate juhtudega, sest rahastus vastab reaalsele vajadusele.
Kommenteerides piirkondlikke erinevusi, kinnitab Valli: sama nimistu suuruse juures võib rahastamise tase märgatavalt erineda. Sama suure – 1719 patsiendiga – nimistu puhul saab perearst noorema ja tervema elanikkonnaga piirkonnas umbes 13 500 eurot kuus, kui aga samasugune praksis paikneb piirkonnas, kus perearsti nimistus on rohkem eakaid ja kroonilise haigusega patsiente, võib pearaha ulatuda 17 500 euroni.
Uus mudel arvestab Valli sõnul varasemast rohkem sotsiaalmajanduslike teguritega. Kaugusetasu sõltub nüüd mitte ainult vahemaast haiglani, vaid ka asustustihedusest ja suhtelise vaesuse näitajatest.
„See tagab tasu õiglasema jaotuse erinevate piirkondade vahel,“ märgib ta.
Sellise kompensatsiooni suurus on 580–1500 eurot, lisaks maksab Tervisekassa 1200 kindlustatuga võrreldava pearaha väikestele nimistutele, mis asuvad haja-asustusega piirkonnas, kus nimistu kasvatamine ei ole elanike vähesuse tõttu võimalik.
Mõtte ja raha vahel
„Peremeditsiini eriala on noorte arstide jaoks endiselt atraktiivne, kuna võimaldab näha patsienti tervikuna ja on seega unikaalne teiste erialade seas,“ ütleb peremeditsiini eriala teise aasta resident Martin Špol.
Lisaks märgib Špol, et paljusid noori arste köidab võrreldes teiste erialadega ka suurem paindlikkus – nii residentuuri läbimisel kui ka hiljem töökoha ja töövormi valikul.
Samas nendib ta, et peremeditsiini atraktiivsust vähendab vastutuse ja töötasu ebakõla.
Perearsti vastutus on suur ning lisaks kliinilisele tööle tuleb kanda ka märkimisväärseid korralduslikke kohustusi.
Tulemusena võib noorel arstil tekkida täiesti õigustatud küsimus: miks peaksin spetsialiseeruma perearstiks, kui mitut nimistut teenindab üldarst, kes ei vastuta järjepideva ja kvaliteetse ravi eest, kuid saab samaväärset töötasu?
Rääkides uuest rahastusmudelist, kinnitab Špol, et see ei mõjuta otseselt noore arsti otsust nimistut võtta. See teema on tema arvates oluliselt keerulisem ning vajab laiemat ja terviklikumat käsitlust.
Siiski rõhutab ta, et uus mudel on kindlasti samm õiglasema rahajaotuse suunas. Selles püütakse paremini arvestada nimistu haiguskoormust ja töömahtu. Näiteks suurema, üle 1800 patsiendiga ja märkimisväärse multimorbiidsete (mitme kroonilise haigusega) patsientide osakaaluga nimistu puhul kajastub suurem koormus ka kõrgemas sissetulekus, mis võimaldab palgata lisapersonali.
Küll aga ei lahenda see tema sõnul olukorda, kus nimistut on aastaid teenindanud erinevad perearsti kutseta asendusarstid. Sellise nimistu ülevõtmine tähendab noorele arstile suurt lisatööd patsientidega suhte ja ravi järjepidevuse taastamisel.
Riskid ja kontroll
„Riigikontroll ei ole eraldi auditeerinud perearstiabi rahastamist ja analüüsinud uut diagnoosipõhist mudelit,“ märgib Riigikontrolli auditijuht Rauno Vinni. „Samas on mõnesid perearstiabi aspekte puudutatud aruannetes.“
Ta rõhutab: „Igasugune rahastusmudel peab taotlema kulutõhusust ning suunama vahendeid selliselt, et see tagaks rahvastiku tervisetulemuste paranemise, mitte ainult tegevusnäitajate suurenemise.“
Kui rahastamine hakkab sõltuma diagnooside arvust, omandab Vinni hinnangul võtmerolli kontrollisüsteem.
„Ükskõik millise rahastusmudeli puhul on oluline selge ja tugev kontrollimehhanismide süsteem, mis aitab ennetada kuritarvitusi ja moonutusi,“ ütleb ta.
Eraldi juhib Vinni tähelepanu piirkondlikele erinevustele. Tema sõnul on Riigikontroll varasemalt juba juhtinud tähelepanu sellele, et tervishoiuteenuste kättesaadavus on Eestis piirkonniti ebaühtlane. Kui uue mudeli kohaselt hakkab regionaalne tegur suuremat rolli mängima, tuleks mudeli rakendamist tema sõnul hoolikalt jälgida.
„Oluline on, et mudel päriselt vähendaks ebavõrdsust, mitte ei süvendaks seda,“ rõhutab Vinni.
Oht tekib tema selgitusel siis, kui rahastus ja tegelik vajadus ei ole kooskõlas.
„Näiteks kui kõrge haiguskoormusega ja piiratud perearstimeeskondade arvuga piirkonnad siiski ei saa piisavat tuge või vastupidi, mõni piirkond saab põhjendamatult rohkem,“ ütleb Vinni.
Seejuures märgivad skeptikud: pole välistatud olukorrad, kus arstid hakkavad „panema oma patsientidele liigseid diagnoose“, et saada nende eest rohkem raha.
Rääkides selliste juhtumite tuvastamise võimalusest, märgib Vinni, et teoreetiliselt saab selliseid olukordi tuvastada Tervisekassa kvaliteedikontrolli tööriistade (nt kliiniliste auditite) abil.
„Need on väga töömahukad meetmed,“ tunnistab ta. „Praktikas on väga keeruline kindlaks teha, kas konkreetne diagnoos pandi meditsiinilistel näidustustel või oli selle taga muu motiiv, kuigi arsti kutse-eetikast lähtuvalt peaksid raviotsused olema tehtud patsiendi tervisest ja ravivajadusest lähtudes.“
Arsti otsused tuginevad ravijuhenditele, kliinilisele hinnangule ja patsiendi kaebustele. Seetõttu on oluline tervishoiutöötajate omavaheline hea kommunikatsioon ja arsti pädevus konkreetses teemas.
Just seetõttu, lisab ta, peaks Tervisekassa olukorral silma peal hoidma.
„Kui ühe perearsti nimistus diagnoositakse järsku oluliselt rohkem haigusi kui teistes, annab see põhjust süveneda, kas tegemist on nimistu eripäraga või millegi muuga,“ selgitab Vinni.
Riigikontroll leiab, et oluliste süsteemsete muudatuste puhul on vajalik sõltumatu analüüs ja olukorra hindamine pärast rakendamist.
Kommentaar
Vallo Volke, professor, Lääne-Tallinna Keskhaigla juhatuse liige-ravijuht
Krooniliste haigete ambulatoorne ravi ning välditavate hospitaliseerimiste ärahoidmine sõltub nii perearstiabi kvaliteedist kui ambulatoorse eriarstiabi kättesaadavusest ja sujuvast koostööst perearstiabi süsteemiga. Eestis on parandamisruumi kõigis kolmes aspektis.
Uus rahastamismudel on kindlasti samm õiges suunas. Kas see haigla erakorralise meditsiini osakonna koormust vähendab, on hetkel raske prognoosida.
EMO-sse pöördujate arvu probleem ei seisne mitte üksikjuhtumi maksumuses, kuivõrd vajaduses hoida EMO võimekust ruumide ning personali osas suuremana, et vältida ummistusi. Isegi kui üksikvisiit ei ole süsteemile ülemäära kallis, nõuab patsientide voog ise haiglatelt valmisolekut töötada suurendatud võimsusel. Just see tekitabki erakorralisele meditsiinile peamise koormuse.
Toetan tervisekeskuste mudeli laialdasemat kasutamist ning loodan, et suuremad ja võimekamad keskused tagavad kiirema ligipääsu oma patsientidele, kes seda vajavad. See omakorda võib vähendada põhjendamatute pöördumiste arvu erakorralise meditsiini osakonda.
Kommentaar
Alina Terep, perearst, Jüri Tervisekeskus
Hetkel on optimaalne nimistu suurus ligikaudu 1600 inimest, kuid suurt rolli mängivad nimistu enda eripärad – eelkõige patsientide vanus ja see, kui kaua nendega on töötatud. Vahel võivad stabiilsed nimistud isegi suurema patsientide arvuga olla lihtsamini teenindatavad.
Aega, mida nõuab viie ja enama kroonilise haigusega patsient, on võimatu väljendada minutites või tundides – see on kompleksne näitaja.
Minu hinnangul ei ole uues mudelis diagnoose, mis muutuksid rahaliselt „atraktiivseks“. Diagnoose pole mõtet juurde kirjutada, kuna patsientidel on ligipääs oma terviseportaalile ja vahel vaidlustavad nad isegi põhjendatud diagnoose.
Küll aga stimuleerib uus mudel arste diagnoose korrektsemalt määrama. Näiteks kui ülekaaluline patsient tuleb II tüübi diabeediga ennetavale kontrollile, siis varem võis rasvumise diagnoos märkimata jääda.
Objektiivselt on võimalik, et perearst võib jääda kaotajaks, kui tema nimistus on ülekaalus noorem ja tervem elanikkond. Selline olukord oli võimalik ka eelmises mudelis, kus arvestati vaid vanust.
Patsiendi huvides on peremeditsiini tõhusaks toimimiseks oluline nii ressursside olemasolu krooniliste haigetega tegelemiseks kui ka vastuvõtu kättesaadavus. Arvestades spetsialistide puudust, võib üksikjuhtudel ligipääs perearstile olla piiratud, kuid tahaks loota, et sellised olukorrad jäävad harvaks.
