С 1 мая в Эстонии вступают в силу новые правила работы семейных врачей – речь идет о реформе первичной медицинской помощи, которую инициировало государство с целью сделать систему более доступной. Теперь одним из ключевых этапов станет первичная оценка состояния пациента: именно на этом уровне будут решать, насколько ситуация серьёзная и как быстро человек получит помощь. Власти обещают, что изменения помогут сократить очереди и упростят обращение к врачу. Однако за этими нововведениями стоят и вопросы: по каким критериям будут определять срочность, кто именно будет принимать такие решения и не приведёт ли новая система к тому, что часть пациентов будет получать лишь формальный контакт вместо полноценного приёма? Что изменится для пациентов и как реформа будет работать на практике, выясняла «МК-Эстония».
С 1 мая в Эстонии вступили в силу единые правила работы для центров семейных врачей и первой помощи. Государство рассчитывает, что это сделает медицинскую помощь более доступной и качественной.
Теперь для получения помощи устанавливают конкретные сроки:
- при остром состоянии пациент должен получить помощь в течение восьми рабочих часов,
- в остальных случаях – до пяти рабочих дней.
Центры должны быть открыты не менее восьми часов в день, а крупные – до десяти часов. При этом расширяется и сам объём задач семейного врача – от лечения до профилактики, наблюдения хронических пациентов и участия в скринингах.
Однако за, казалось бы, понятными правилами остаётся немало неясного. У пациентов неизбежно возникают вопросы: как именно эти правила будут работать на практике? Кто будет решать, насколько состояние пациента «острое», и по каким критериям это будут определять? Не окажется ли, что именно от этой первичной оценки зависит, получит ли человек помощь вовремя?
Люди также недоумевают, откуда взялись именно такие сроки –и насколько реально их соблюдать в условиях нехватки врачей?
И, наконец, не приведёт ли новая система к тому, что часть пациентов будет получать лишь консультацию вместо полноценного приёма?
Кто решает, насколько это срочно?
Эксперт по политике первичной медицинской помощи Министерства социальных дел Тийна Унукайнен поясняет, что решение о срочности обращения принимает медицинский работник. При этом острым считается такое состояние, при котором откладывание помощи может привести к ухудшению здоровья пациента или обострению заболевания.
Она отмечает, что принципы проведения первичной оценки – триажа – уже закреплены в действующих руководствах для семейной медицины, а также уточняются на уровне каждого учреждения через внутренние процессы и инструкции.
«Порядок проведения первичного триажа описан в руководстве по качеству», – говорит Унукайнен.
Говоря о том, что именно считается оказанием помощи, она подчёркивает, что формат зависит от причины обращения пациента и результатов первичной оценки.
«В отдельных случаях очный приём не требуется. Например, для продления повторного рецепта достаточно консультации по телефону или через цифровую платформу», – поясняет Унукайнен.
Она также объясняет, как применяют правило восьми рабочих часов, уточняя, что отсчёт ведут в рамках времени работы центра.
«Если пациент обращается, например, в 16:00, а центр открыт до 18:00, помощь при острой проблеме должна быть обеспечена не позднее 14:00 следующего дня», – приводит пример эксперт.
Говоря о контроле, она отмечает, что надзор осуществляют в рамках действующей системы: государственный контроль проводит Департамент здоровья, а Касса здоровья следит за выполнением договорных обязательств.
«Возможны как предупреждения, так и штрафы», – уточняет Унукайнен.
Она также добавляет, что модель финансирования семейной медицины была обновлена с начала года с учётом затрат на цифровые платформы и требований к центрам.
Скепсис пациентов
Исполнительный директор Союза пациентов Эстонии Анника Оя отмечает, что сами по себе изменения в системе семейной медицины – важны, однако их реальное влияние будет зависеть от того, как они будут реализованы на практике.
По её словам, хотелось бы надеяться, что у большинства пациентов с доступом к семейным врачам – всё в порядке, а в Союз пациентов обращаются в основном те, у кого уже возникли трудности.
Она констатирует, что чаще всего пациенты жалуются на проблемы с тем, чтобы вообще в принципе связаться с центром семейной медицины: на звонки не отвечают или приходится долго ждать, цифровые каналы не работают так, как ожидается, либо ответ приходит слишком поздно.
При этом, подчёркивает Оя, качество помощи и её доступность по стране сильно отличаются: одни пациенты получают помощь быстро, другим приходится ждать дни или даже недели.
Специалист отмечает, что некоторые пациенты питают осторожные надежды в отношении целесообразности реформы, однако в целом преобладает скепсис.
Она подчёркивает, что само по себе уточнение правил не решает проблем, если отсутствуют достаточные ресурсы и контроль за их выполнением.
«Для пациентов важно не то, как система описана на бумаге, а насколько быстро и просто они могут получить необходимую помощь», – говорит представитель Союза пациентов.
Основным риском Оя называет то, что изменения могут остаться формальными и не улучшат реальную доступность помощи.
По её словам, пациенты также опасаются, что их собственная ответственность будет расти – им придётся ориентироваться между различными каналами обращения в центр семейных врачей (к ним могут относиться звонок по телефону, письмо по электронной почте, сообщение на портале – прим.ред) или доказывать срочность своей проблемы.
Что же касается защиты прав пациентов, то для этого, по ее словам, необходимы чёткие и понятные правила, эффективный контроль и простая возможность получить помощь в случае нарушения этих прав.
«Важно также пересмотреть действующую систему страхования ответственности, которая в нынешнем виде остаётся неблагоприятной для пациентов. Человеку нужен не только быстрый контакт, но и содержательная, адекватная медицинская помощь», – говорит Оя.
Контроль системы
Специалист по услугам семейной медицины Кассы здоровья Сейлис Кеэрманн подчёркивает, что речь идёт скорее об обновлении организации работы, чем о масштабной реформе.
По её словам, цель изменений – привести систему в большее соответствие с тем, как помощь фактически сегодня оказывают.
Она поясняет, что отдельной новой системы контроля вводить не будут: надзор продолжится в рамках уже существующих механизмов – через повседневную работу Кассы здоровья и Департамента здоровья.
В этот процесс, по её словам, входят обращения и жалобы пациентов, анализ счетов за лечение и данных об оказании услуг, а также контроль за выполнением договорных обязательств.
Говоря о санкциях, Кеэрманн отмечает, что большинство проблем на практике решают через сотрудничество и прямое взаимодействие. Однако в случае системных и длительных нарушений у Кассы здоровья есть возможность применять договорные меры, включая штрафы, а Департамент здоровья при необходимости может начать государственный надзор.
Она отдельно обращает внимание на вопрос финансирования: само по себе изменение постановления дополнительных средств не предусматривает. В то же время, по её словам, вводится концепция центра здоровья с расширенными функциями, которая даёт возможность заключать дополнительные соглашения, например, для работы в кризисных ситуациях.
«В таких случаях необходимо отдельно договориться о дополнительных обязанностях и обеспечить их финансирование, так как сама модель пока еще в разработке», – поясняет Кеэрманн.
Отдельно она разъясняет, что в системе семейной медицины «оказание помощи» очным приёмом не ограничивается. По её словам, сюда относятся и другие формы контакта – телефонные или цифровые консультации, в ходе которых пациента консультируют или проводят первичную оценку состояния.
При этом, подчёркивает Кеэрманн, статистика должна отражать реально оказанную помощь, а не только формальный контакт.
Комментируя риск формального выполнения требований, она отмечает, что ни одно постановление не является окончательным, поскольку практики и ожидания со временем меняются.
«Именно поэтому регулирование периодически обновляют – чтобы поддерживать реальную работу системы, а не сводить к формальному выполнению норм», – подытоживает Кеэрманн.
Комментарий
Алина Тереп, семейный врач
Правила, действовавшие ранее, предполагали, что пациент с острой проблемой со здоровьем должен попасть на приём к врачу в тот же день. При этом в постановлении не в полной мере были учтены изменения в характере обращений пациентов, а также всё более значимая и самостоятельная роль семейных медсестёр.
Уже во время пандемии COVID‑19 стало очевидно, что прием у врача всех пациентов с острыми жалобами в день обращения – не только нереалистичен, но и не всегда необходим.
Пандемия существенно изменила как нагрузку, так и организацию работы семейных врачей. Новым стандартом стало разделение потенциально заразных пациентов по времени.
Например, во многих центрах пациентов без симптомов инфекционных заболеваний принимают до обеда, а потенциально заразных – после. Таким образом, работа во многих местах уже давно перестроена с учётом этих принципов.
К примеру, пациент может обратиться с симптомами простуды и просьбой оформить больничный, жалуясь на насморк и небольшую температуру. Приглашать такого больного на приём к семейному врачу в тот же день нецелесообразно. Многие пациенты с лёгкими симптомами простуды могут вообще не нуждаться в медицинской консультации. Поэтому уже много лет используют оценку состояния человека по телефону. Во многих случаях пациентов с острыми респираторными инфекциями принимает семейная медсестра, при необходимости консультируясь с врачом.
Новое постановление как раз и позволяет такую организацию работы. При обращении в центр пациенту должен быть обеспечен триаж – то есть первичная оценка состояния. Её задача – определить срочность помощи, её необходимость и способ оказания, а также дать пациенту первичную обратную связь.
Такой триаж может проводить и клинический ассистент, прошедший соответствующее обучение. Если обращение выходит за пределы его компетенции, он может проконсультироваться с медсестрой или врачом.
Если ситуацию оценивают как острую, приём пациента должен быть обеспечен в течение восьми рабочих часов – причём это может быть как приём у медсестры, так и у врача.
Таким образом, новое постановление уточняет и разъясняет повседневную организацию работы центров семейной медицины, а также делает ожидания пациента в отношении решения его проблемы более понятными и конкретными.
По моей оценке, новое постановление не ухудшает доступность семейной медицинской помощи и не приводит к существенному увеличению нагрузки на врачей, медсестёр или клинических ассистентов.
Поскольку оно логично и соответствует уже сложившейся работе системы, я не вижу препятствий, чтобы центры могли выполнять установленные требования.
EPIKoda требует объяснений по поводу сокращения числа людей с ограниченными возможностями
Палата людей с ограниченными возможностями Эстонии (EPIKoda) вновь требует от Министерства социальных дел объяснений по поводу сокращения числа людей с ограниченными возможностями, сообщает BNS.
По данным Палаты, доля людей с ограниченными возможностями в населении страны снизилась с 12% (155 500 человек) в 2019 году до 7,4% (101 000 человек) к началу текущего года. Только за прошлый год число людей с инвалидностью сократилось на 6917 человек.
Организация подчеркнула, что за каждой цифрой, помимо самого человека, часто стоит и его семья.
Представители EPIKoda неоднократно обращались в Министерство социальных дел и Департамент социального страхования, однако, по их словам, несмотря на встречи и обсуждения, однозначных ответов получено не было и конкретных шагов не последовало.
По мнению Палаты, сокращение числа людей с ограниченными возможностями вызывает недоумение, поскольку в то же время растет количество людей с проблемами со здоровьем и население стареет.
Например, все чаще диагностируют психические расстройства и заболевания, связанные с образом жизни.
Кроме того, EPIKoda обращает внимание на изменение практики определения степени тяжести инвалидности и на недостаточное обоснование решений, особенно при повторных освидетельствованиях. По словам организации, количество обращений, связанных с подобными случаями, не уменьшилось.
По оценке EPIKoda, эта тема остается критически важной, в связи с чем в министерство было направлено дополнительное письменное обращение.
Касса здоровья будет компенсировать ряд новых важных для пациентов лекарств
В начале апреля пополнился список компенсируемых Кассой здоровья лекарств: в него вошли как льготные, так и больничные препараты, что расширяет возможности лечения для онкологических больных, пациентов с различными глазными и аутоиммунными заболеваниями, а также для людей с проблемами психического здоровья, передает BNS.
Расходы Кассы здоровья на новые льготные и больничные препараты в первый год составят более 1 528 000 евро.
В список льготных лекарств был добавлен препарат Ryjunea (действующее вещество – атропина сульфат), предназначенный для замедления прогрессирования детской близорукости, или миопии.
«Распространенность близорукости в последние десятилетия многократно возросла из-за факторов, связанных с современным образом жизни (недостаток времени на свежем воздухе, использование смарт-устройств). Заболевание, как правило, развивается в раннем школьном возрасте и прогрессирует по мере роста ребенка. Чем раньше оно начинается, тем серьезнее может стать нарушение зрения во взрослом возрасте, что, в свою очередь, повышает риск глазных заболеваний в дальнейшей жизни. Препарат помогает замедлить дальнейшее развитие близорукости и снизить риск возникновения более серьезных заболеваний глаз», – пояснила руководитель услуги возмещения стоимости лекарств Кассы здоровья Геттер Харк.
В Эстонии насчитывается до 300 пациентов в год, которым этот препарат может помочь. По сравнению с уже имеющимся препаратом, который изготавливают в больничных аптеках, Ryjunea удобнее в использовании. Улучшение доступности лекарства в розничных аптеках повлечет за собой некоторые дополнительные расходы – около 150 000 евро в год.
Вторым важным препаратом, применяемым с апреля, стал Jakavi (действующее вещество – руксолитиниб). Он помогает в лечении реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов, для которых предыдущая терапия оказалась недостаточно эффективной. «Реакция «трансплантат против хозяина» может возникнуть после пересадки костного мозга или гемопоэтических стволовых клеток, когда пересаженные иммунные клетки начинают атаковать организм пациента, вызывая воспаление и повреждение различных органов. Препарат помогает ослабить реакцию иммунной системы и улучшает самочувствие человека», – пояснила Харк.
По оценкам, в лечении нуждаются пять-шесть пациентов в год.
Появились и нововведения в лечении пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). В список льготных лекарств был добавлен препарат Tentin (действующее вещество – дексамфетамин), который используют в качестве альтернативного варианта лечения как детей, так и взрослых.
«СДВГ – это неврологическое расстройство развития, при котором ребенку трудно концентрироваться, оставаться на месте или контролировать свое поведение. Это может влиять как на учебу, так и на повседневную жизнь. Лечение помогает улучшить концентрацию внимания у ребенка и снизить импульсивность, являясь частью комплексной терапии, которая помимо лекарств включает в себя консультации по вопросам психического здоровья и услуги поддержки», – сказала Харк.
Новые возможности лечения также появились для пациентов с псориатическим артритом и гигантоклеточным артериитом; кроме того, в список добавили иммуноглобулин Hyqvia для заместительной терапии при иммунодефиците и лечебный лак для ногтей для лечения грибковых заболеваний.
Касса здоровья также пополнила перечень больничных лекарств несколькими инновационными препаратами, которые улучшают возможности лечения пациентов с тяжелыми и редкими заболеваниями. Появился новый вариант лечения неоваскулярной возрастной дегенерации макулы (желтого пятна) для пациентов, у которых имеющиеся возможности лечения исчерпаны.
Это – распространенное среди пожилых людей заболевание, которое приводит к потере зрения. При этом заболевании пациенты испытывают трудности со зрением на близком расстоянии, с распознаванием лиц и с вождением автомобиля.
По оценкам, в препарате Vabysmo (действующее вещество – фарицимаб) нуждаются 1000 пациентов в год, при этом число пациентов постоянно растет в связи со старением населения.
В число больничных препаратов также вошло лекарство для лечения заболеваний спектра оптиконевромиелита. Это – заболевание, при котором иммунная система человека атакует центральную нервную систему, в первую очередь зрительный нерв и спинной мозг. Оно может привести к ухудшению зрения, трудностям с передвижением и стойкой инвалидности.
Препарат важен для тех пациентов, чье предыдущее лечение было недостаточно эффективным. В Эстонии, по имеющимся данным, насчитывается пять пациентов, которым препарат Ultomiris (действующее вещество – равулизумаб) поможет замедлить прогрессирование болезни и снизить риск повреждения нервов.
Также в список больничных препаратов был добавлен препарат Libtayo (действующее вещество – семиплимаб) для лечения прогрессирующего немелкоклеточного рака легкого и препарат Eylea (действующее вещество – афлиберцепт) для лечения ретинопатии недоношенных.
